Existen antecedentes en el uso de la toxina botulínica como relajante de los mùsculos espástico y como regulador en las contracciones distònicas, asi como en el dolor del hombro en los pacientes con hemiplejía espástica.
El hombro congelado es la limitación de la movilidad de hombro debido a inflamación de la capsula articular (capsulitis adhesiva), esta se puede deber a traumatismos, inflamaciones o desgarros en las estructuras articulares, además de la capsula articular, de tendones, músculos, bursa o ligamentos.
En cuanto a la fisiopatología tenemos que debido a la inmovilización por cualquier causa, sumada a un proceso inflamatorio traumático o degenerativo, existe una pérdida del ritmo escapulo humeral, de tal manera que la contractura de músculos aductores, rotadores, extensores y subescapular, impiden la realización de movimientos de flexión, extensión, abduccciòn y rotacionales, ocasionando dolor y disminución de la movilidad del hombro. Si el paciente intenta realizar estos movimientos, se agrega al cuadro anterior, inflamación de otras estructuras, llegando a ocasionar desgarros o rupturas tendinosas. La inflamaciòn asociada a la deficiencia del ritmo escapulohumeral llevan a la retracción de toda la articulación, ocasionando pinzamiento del hombro, al reducir el espacio articular. Este proceso ocasiona inflamación crónica de la càpsula articular, que se va engrosando y adheriendose a otras estructuras, limitando el movimiento articular del hombro y llevando al hombro congelado, suele ser crònico, de meses a años, estableciéndose un círculo vicioso de dolor-contractura-inflamaciòn-dolor.
Existen varias técnicas para aplicar la toxina botulínica en caso de hombro doloroso, una recomienda infiltrar en la grasa subacromial y en los puntos gatillos, mas recientemente se ha preconizado la aplicación de toxina botulínica intraarticular en caso de dolor de hombro.
Por la naturaleza de la fisiopatología analizada, resulta lógico que para poder curar un hombro congelado, debemos incidir en los tres factores (dolor, contractura e inflamación), quitar el dolor, recuperar la fuerza muscular y la movilidad articular.
Lo anterior lo conseguimos mediante medicamentos antinflamatorios, analgésicos, relajantes musculares, programas de rehabilitación que incluyen láser, ultrasonido, electroestimulaciones y reeducaciòn muscular. La aplicación de toxina botulínicq tiene actualmente un lugar especial en el manejo del hombro congelado, ya que nos permite romper el círculo vicioso debido a la pérdida del ritmo escapulohumeral, al relajar los músculos que la ocasionan.
El mecanismo de acción de la toxina botulínica en el dolor es a traves de inhibición de la sustancia P, que provoca inhibición periférica de las fibras tipo C y A. En segundo lugar, existe un cambio en el flujo sanguíneo regional mediado por el sistema nervioso autonómico y del ya conocido bloqueo de la liberación de acetilcolina a nivel de placa neuromuscular.
En el hombro congelado se aplica toxina botulínica haciendo una dilución de 500 u en 5 cc de solución fisiológica, la dosis por mùsculo es de 50 a 100 u y los comúnmente infiltrados son pectoral mayor, subescapular, dorsal ancho y redondo menor. Con ello liberamos la movilidad normal de la escàpula, evitamos lesiones mayores y se reduce considerablemente el dolor. Es necesario precisar que la toxina botulínica nunca es un tratamiento único y se debe continuar con un programa de rehabilitación.
Bibliografía
1.- Arriaga R. Sìndrome de hombro doloroso por lesión del manguito de los rotadores. Manejo con toxina botulínica. Rev Mex Neuroci 2014; 15 (16): 261-267
2.- Mahowald ML. Intra-articular botulinum A toxin decrease refractary join pain. American College of Rheumatology 2004
3.- Singh JA, Fitzgerald P.M Botulin toxin for shoulder pain. J Rheumatol 2011 Mar: 38 (3): 409-18
Leave a Reply