Evaluación De Los Reflejos Primitivos Como Herramienta Fundamental En La Prediccion De Desviaciones Del Desarrollo

ANTECEDENTES

La evaluación de Neurodesarrollo en el niño, hacia fines de la década de los cuarentas, se inició con los trabajos de los doctores André Thomas y Saint Anne Dargassies, quienes han dejado un legado importante a cerca del conocimiento de la evolución del tono muscular en el niño de pretérmino y de termino; la clasificación del mismo; así mismo de la actividad refleja primitiva que caracteriza el perfil neurológico del infante y sus posibles desviaciones en su desarrollo ⁽¹⁾; estudios que continuarían en las siguientes décadas, con otros autores como Peiper(1964) Illingworth (1966) , Dr. Flehmig, Dr. Peiper, Dr. Arnold J Capute y Pasquale J. Accardo. En el Trabajo de McGraw (1943) dio gran importancia a la actividad refleja primitiva y acertadamente, refiere que los reflejos y las reacciones durante el primer año de vida permiten establecer conclusiones a cerca de la evolución del cerebro ⁽²⁾

De tal manera que las valiosas aportaciones de dichos autores han contribuido de manera importante en el conocimiento de dichos marcadores biológicos que son hoy en día herramienta fundamental para el médico pediatra, neonatólogo y neuropediatra en la evaluación del recién nacido y de los lactantes, permitiendo conocer la integridad del sistema nervioso central, así como las probables alteraciones futuras de su desarrollo. ^(2),(3)

IMPLICACIONES CLÍNICAS DE LA ACTIVIDAD REFLEJA PRIMITIVA.

El potencial biológico con el que nace el niño sano, permite observar en el recién nacido una diversidad de comportamientos, producto de procesos estrictamente regulados y coordinados por el sistema nervioso central; infraestructura que a lo largo del tiempo lo conducirá hacia un desarrollo normal, siempre y cuando el medio ambiente en el que se desarrolle, favorezca el despliegue de estas capacidades.

La actividad refleja primitiva, parte del repertorio conductual que expresa el recién nacido, es el andamiaje que soporta y provee de los elementos necesarios para el desarrollo normal del niño, permite observar el proceso evolutivo de la maduración de las estructuras nerviosas, sabiendo que las respuestas a estos reflejos preparan al niño para un desarrollo progresivo. ⁽⁴⁾

Durante el desarrollo normal de los reflejos primitivos, (espinales y del tallo cerebral) van disminuyendo gradualmente a fin de que puedan manifestarse patrones superiores de evolución como son las reacciones de enderezamiento y equilibrio. Estos modelos o patrones primarios de comportamiento del recién nacido y del lactante están bajo la influencia de núcleos en el tallo cerebral, estructura que madura antes que la corteza cerebral. ^{(4, 5)}

ONTOGENIA DE LA ACTIVIDAD REFLEJA PRIMITIVA.

Las características del comportamiento del recién nacido indican que existe una dominancia de núcleos subcorticales. Estos maduran antes que la corteza cerebral, de ahí que el comportamiento del neonato y el lactante se caracterice por esos modelos primarios, además, en edad posterior algunos modelos permanecen bajo su influencia. A medida que el cerebro madura se inhiben algunos de estos modelos de comportamiento; otros se integran a patrones de conducta más maduras. ⁽¹⁾

El origen de la actividad motriz en el hombre se remonta a los estadios iniciales de la embriogénesis. La actividad observada en el joven embrión, es la expresión de su reactividad y actividad tonal, presente en los músculos filogenéticamente más antiguos, que corresponden a los músculos más profundos del tronco. ⁽⁶⁾

En este período, los músculos estriados aún sin la influencia nerviosa, reaccionan, intrínsicamente a las tensiones provocadas por los desplazamientos gravitatorios dentro de la cavidad uterina; más tarde, pueden reaccionar a los estímulos sensoriales emitidos por los órganos del equilibrio. Esta actividad con el tiempo se hace sistemática, sobre todo cuando se han establecido sus relaciones o conexiones con las fibras nerviosas; es a partir de este momento que el músculo estriado adquiere el tono reflejo^{. (6)}

La extensión y el grado de tono están en relación directa con el número de fibras musculares inervadas, realizándose bajo un armonioso y estricto orden genético. En este sentido los músculos, que corresponden a los miembros superiores e inferiores se irán desarrollando en segmentos sucesivos, con dirección desde las masas centrales y proximales hacia los extremos dístales. ⁽⁶⁾

Esta estrecha relación entre la musculatura axial con las extremidades se refleja en el moldeamiento de la conducta postural. Con esta misma secuencia las raíces que inervan el tronco se dirigirán con este propósito a una dirección distal. En este mismo período las neuronas se encuentran asociadas a otro tipo de neuronas receptoras como son las interoceptivas, propioceptivas y exteroceptivas, que influirán en la forma de evolución del tono muscular. ⁽⁶⁾

Cuando se ha establecido en el orden predeterminado, el contacto de las fibras nerviosas con las musculares a través de la placa neuromuscular, determina que los movimientos queden bajo el control nervioso. La estrecha vinculación entre la musculatura axial de las extremidades superiores e inferiores y la maduración de las fibras neuromusculares, determina la evolución de la conducta postural. La conducta enfocada en términos de postura se refiere a la posición asumida por el cuerpo en su integridad o por sus miembros con el fin de ejecutar un movimiento o mantener una actitud. La postura se divide en estática y dinámica; la primera se da en la relación que guardan los segmentos corporales respecto a la línea media, mientras que la segunda transforma las actitudes en movimientos adaptativos. ⁽⁶⁾

La embriología de la conducta solo puede ser explicada a partir del establecimiento de estructuras que se manifiestan en formas y etapas perfectamente reguladas, expresándose en un repertorio conductual de acuerdo a la etapa de maduración en la que se encuentra el feto en desarrollo.

En este largo proceso de maduración se va integrando la actividad refleja presente en las incipientes etapas embrionarias, cuya esencia esta en su actividad tonal. ⁽⁶⁾

Existen tres tipos de reflejos posturales: los de actitud, de enderezamiento, y los etatoquinéticos. ⁽⁶⁾

El primer grupo corresponde a aquellos que determinan su sentido básico de orientación ante los estímulos de la gravedad, determinados por la distribución los estímulos tónicos en sus músculos flexores y extensores. Durante el desarrollo del feto se producen cambios fundamentales en la cantidad y forma de distribución tónica; la cabeza y el cuello influyen de forma precoz en la actitud que asumen los miembros superiores e inferiores y tronco, al desencadenarse la reacción de los reflejos tónicos cervicales.

Los estímulos propioceptivos provenientes del cuello, así como los laberínticos influyen de forma conjunta en este tipo de repuestas ⁽⁶⁾

En cuanto a los reflejos de enderezamiento, se trata de reacciones posturales que se presentan en respuesta a la influencia de diversos estímulos que llegan de los centros nerviosos mesencefálicos y protuberanciales, provenientes de los otolitos, conductos semicirculares, los propioceptores de cuello y tronco y de los telerreceptores. ⁽⁶⁾ Este tipo de respuestas aparecerá de manera tardía, integrados a los reflejos primitivos tipo II, favoreciendo la adquisición de habilidades motoras más organizadas, que caracterizan el desarrollo del niño sano antes del primer año de edad.

Los reflejos estatoquinéticos le permiten al infante la aproximación prensil y de la locomoción. ⁽⁶⁾

Estos procesos de maduración y las consecuentes transformaciones que se dan en el feto en desarrollo, están reguladas por leyes en un estricto orden cronológico. ^{( 1,6)}

Desde el punto de vista Neuroevolutivo, estas mismas leyes rigen a las reacciones posturales y al tono muscular. Para André Thomas, este último posee un doble componente: el tono pasivo y el tono activo. El primero corresponde a la actividad tónica del músculo, mientras que el segundo se expresa a partir de diversas reacciones de los reflejos primitivos, postura, motilidad y reacciones de enderezamiento. La evolución de estas conductas inician en el mismo período de tiempo pero con direcciones diametralmente opuestas; mientras que para los reflejos primitivos posturales primitivos tiene una dirección cefalocaudal, el otro evoluciona en sentido caudocefálico. ^(1,7,9)

Los reflejos primitivos o automatismos, corresponden a reacciones motrices que surgen en respuesta a un estímulo sensorial específico, cuya característica es de manifestarse de forma perfectamente determinada y estrictamente idéntica en el tiempo. ⁽¹⁾

Durante las primeras semanas de la etapa embrionaria y hasta la semana 28, la actividad observada en el feto corresponde a la fase bulbo espinal, este tipo de actividad refleja denominada tipo I desaparece durante el desarrollo intrauterino. Entre la 28 y 31 semanas de gestación la motilidad fetal muestra la fase tegmento-bulbo-espinal. En la 32 semana de gestación inicia la fase subcortical, caracterizada por la mielinización de las vías espinotalámicas y espinocerebelosas, en especial esta última, facilitará la transmisión de la sensibilidad propioceptiva del tronco. A partir de este momento de forma progresiva y en dirección cefalocaudal se organizará la actividad refleja primitiva tipo II; conforme se acerca la semana 40 de gestación pueden ser observados la totalidad de los reflejos de este tipo. Continuarán a lo largo de los primeros meses de vida suprimiéndose o integrándose antes del año a reacciones posturales de enderezamiento y equilibrio, que caracterizan los reflejos primitivos de tipo III; una vez que estas se han establecido aparecerá la actividad motora gruesa. ^(6,7)

El inicio de la actividad refleja no solo requiere de cronología, es la continuidad, el orden y sobre todo la calidad de la expresión funcional la que nos permite apreciar el grado de desarrollo, así como la maduración de las estructuras nerviosas. ⁽⁸⁾ Estas características han sido abordadas en los extensos trabajos de Dargassies realizados en el recién nacido de pretérmino y de término. ⁽¹⁾

El estudio del desarrollo motor ha sido enfocado desde una perspectiva neurológica, al considerar a los reflejos primitivos como conducta jerárquica del sistema nervioso, relacionando la estructura neural con la conducta motriz. McGraw relacionó los cambios del desarrollo motor normal con los cambios en el SNC. ^(2,4)

Los trabajos de Fiorentino muestran en el niño con secuelas neurológicas de tipo Parálisis Cerebral la persistencia de reflejos primitivos. Desde el punto de vista filogenético Fiorentino ^(4,13) propuso tres niveles de desarrollo de los reflejos primitivos, considerando el nivel de maduración; el nivel de desarrollo de los reflejos primitivos y el nivel de desarrollo motriz. ^(4,12)

NIVEL DE MADURACIÓN EN EL SNC	NIVEL DE DESARROLLO DE LOS REFLEJOS	NIVEL DE DESARROLLO MOTRIZ
ESPINAL	Apedal o reflejos primitivos.	Retracción flexora, extensión refleja, extensión cruzada
TALLO CEREBRAL	Desde el núcleo de Deiters hasta el núcleo rojo, corresponden a reflejos posturales estáticos (primeros 6 meses)	Reflejos: Tónico simétrico de cuello, Tónico asimétrico de cuello, Tónico laberíntico, apoyo positivo y movimientos asociados
MESENCEFALO	Cadrupedal. Desaparecen al final del 5° año de vida.	Enderezamiento: Cuello actúa sobre cuerpo, Cuerpo actúa sobre cuello; laberíntico actuando sobre cabeza, enderezamiento óptico y reacción anfibia. Moro, Landau, reacción de paracaídas.
CORTICAL	Reacciones de equilibrio que inician al 5° mes.	Equilibrio en decúbito prono y supino, posición cuadrúpeda, sedente, hincado

Pedrote (1996)

La misma autora ⁽⁴⁾ hace referencia que los reflejos Espinales, los más primitivos en la escala evolutiva; ubicada anatómicamente en el tercio inferior de la protuberancia, se caracterizan por ser de tipo “fásico”, es decir que se trata de movimientos reflejos que coordinan los músculos de las extremidades en patrones de flexión o extensión total. Cuando persisten estas reacciones más allá de los dos meses pueden ser indicativas de un retraso en la maduración del SNC. A este nivel corresponde el Reflejo de extensión cruzada. ^(4,12)

El nivel del Tallo Cerebral regulado por áreas ubicadas desde el núcleo de Deiters hasta el núcleo rojo que se localiza en el extremo caudal de los ganglios basales, se expresa a través de reflejos posturales “estáticos” y producen cambios en la distribución del tono muscular a lo largo del cuerpo, en respuesta a un cambio postural de la cabeza o del cuerpo (por estimulación del laberinto) o de la cabeza en relación al cuerpo (por estimulación de los propioceptores de los músculos del cuello). Dentro de este grupo se encuentra el reflejo tónico asimétrico de cuello, tónico simétrico, tónico laberíntico y apoyo positivo. ⁽⁴⁾

El nivel de mesencéfalo, anatómicamente se ubica por arriba del núcleo rojo, excluyendo corteza cerebral. A este nivel se integran las reacciones de enderezamiento, estas permiten una relación normal de la cabeza y el cuerpo, en relación con el espacio y entre sí mismo. Una vez que inicia el control cortical estos se modifican e inhiben gradualmente. Permiten que el infante se ruede, siente y gatee. A este grupo corresponden las reacciones de cuello actúa sobre cuerpo, cuerpo actúa sobre cuello y óptico laberíntico. ⁽⁴⁾

En cuanto al nivel cortical este regula las reacciones a partir de la interacción de corteza cerebral, ganglios basales y cerebelo; se expresa a partir de las reacciones de equilibrio en diferentes posturas, y manifiesta la capacidad del individuo de una adaptación corporal ante los cambios del centro de gravedad de el cuerpo. Estas pueden observarse a partir del sexto mes de vida. ⁽⁴⁾

El daño neurológico perinatal, condición que altera la estructura y la función del SNC, conduce a un desorden tal, que el control inhibitorio que ejercen los centros superiores, que aparecen durante el proceso de maduración, se inhibe en mayor o menor grado, permitiendo la liberación de reflejos primitivos. De ahí que la presencia de la actividad refleja más allá del tiempo esperado, se convierte en un marcador clínico que orienta hacia una patología del SNC. ⁽¹⁵⁾ Existe una relación estrecha entre la persistencia de reflejos primitivos y secuelas Neurológicas. ^(4,13.14)

Existen diversas reacciones y reflejos primitivos, que pueden evaluarse en el recién nacido; a continuación se mencionan aquellos que caracterizan los diversos niveles de maduración del SNC de acuerdo a Fiorentino. ^(4,12)

REFLEJOS PRIMITIVOS:

Reflejo de Puntos cardinales:

Se obtiene estimulando la piel perioral a nivel de los ángulos de la boca y en la parte media de los labios superior e inferior consecutivamente. Cuando se estimulan estos sitios existe una desviación de la misma y dirige la cabeza hacia el lado estimulado: El estimulo en el labio superior produce protusión del labio superior con el estimulo del labio inferior hay protusión del mismo.

Hacia en la semana 34-37 hay débil desviación comisural hacia el lado estimulado en sentido lateral. En la semana 38-40, desviación de la comisura labial y de la cabeza hacia el lado estimulado en sentido lateral, inicia la vertical. En el primer y tercer mes hay desviación vigorosa de la comisura labial y de la cabeza hacia el lado estimulado y la respuesta del labio superior e inferior en dirección al estimulo es perfecto, es decir en las 4 direcciones, alcanzando su perfección a las 41 semanas, mismo que podrá ser observado durante los tres primeros meses. Se observa débil a los 4 meses y en el 5° desaparece. ⁽¹²⁾

Reflejo de prensión palmar:

Se busca al colocar el dedo índice del explorador en la palma de las manos del infante. Este estimulo palmar provoca un fuerte cierre de los dedos sobre el índice, traccionando suavemente se intenta una contracción del codo y hombro simultáneamente.Inicia a las 30-33 semanas; a la semana 34-37 se sostiene del meñique del explorador por segundos. Es perfecto a las 38-42 semanas, se sostiene del meñique del explorador y este puede levantarlo de la superficie de exploración. Es débil con tendencia a desaparecer a 1°-2° mes. ^(8,12)

Reflejo de Prensión Plantar:

Se presiona con fuerza la almohadilla plantar, debajo de las falanges proximales de la planta del pie. Se presenta flexión tónica de los cinco dedos, que hacen presión sobre los dedos del explorador. Puede observarse a partir de la semana 39 y hasta el 6° mes de vida, entre los 9 y 12 meses desaparece. ^(8,12)

Reflejo de Galant. (incurvación del tronco)

Este se reproduce cuando se aplica un estímulo en la región paravertebral en sentido cefalocaudal, aproximadamente a 3cm de la línea media, iniciando a nivel de la 5° torácica hasta el sacro. Se produce una respuesta de incurvación del tronco hacia el lado estimulado. Debe buscarse en ambos lados de la columna. ⁽¹⁶⁾

A las 33-38 semanas existe una incurvación de tronco débil y no sostenida; de las 39- 42 semanas la incurvación del tronco es persistente y dura algunos segundos. Este reflejo se encuentra desde el nacimiento y desaparece al 4° mes. ^(8,12)

Reflejo de Extensión Cruzada:

Se busca estimulando la planta del pie, el reflejo se observa en la otra. La pierna estimulada debe mantenerse extendida con una ligera presión continua ejercida a nivel de la rodilla correspondiente, con el objeto de facilitar la reacción. Esta consta de tres tiempos: flexión, extensión y abducción del pie libre que se acerca considerablemente al pie estimulado; si se prolonga el estímulo el pie llega a colocarse encima del tobillo del pie contralateral con los dedos en abanico. ⁽¹²⁾

A las 30-31 semanas sólo se observa flexión; 32-37 semanas flexión y extensión, 38-39 semanas flexión, extensión y aducción insinuada. En la semana 40 y al mes de edad se ha establecido completamente. A los 2-3 meses tiende a desaparecer, sólo presenta componente extensor, al 5°mes desaparece. ⁽¹²⁾

Reflejo de Moro:

Debe buscarse tomando suavemente al niño por ambas muñecas y llevado hacia arriba a fin de desplazar el occipital sin hacerle perder contacto con el plano de la superficie de la mesa, al soltar las muñecas la cabeza retorna a la posición inicial. La respuesta es rápida, se caracteriza abducción de los brazos, extensión de antebrazos, abertura completa de las manos en un primer tiempo; seguida por aducción de los brazos y flexión de antebrazos (abrazo del segundo tiempo). Un tercer elemento que acompaña a este reflejo es el llanto, la respuesta se espera de forma simétrica. ⁽³⁾

Inicia su aparición a las 34 semanas con débil extensión y abducción parcial de brazos y dedos; En la semana 38-40 es aún incompleto con extensión y abducción de brazos y dedos sin regreso en flexión de los brazos. Es completo entre el 1°-3° mes, es decir, hay abducción de brazos y piernas con extensión de dedos y regreso en aducción y flexión de antebrazos, en el cuarto mes es débil y el en 5° mes desaparece. ⁽¹²⁾

Para André Thomas se trata de reflejo propioceptivo cuyo origen eran los músculos profundos de la nuca ⁽¹⁾

Reflejo de Marcha Automática:

Se obtiene al sostener al niño en posición vertical por debajo de las axilas a partir de la reacción de apoyo; manteniendo el contacto de las plantas de los pies sobre la superficie de la mesa, al mismo tiempo se le impulsa ligeramente hacia delante. El niño realizará movimientos de la marcha en forma automática, que se caracteriza por movimientos de flexión y extensión de los miembros inferiores que lo impulsan hacia delante.

En la semana 32-34 realiza esfuerzos, pero no continúa con ambos pies. En la semana 35-36 da más de dos pasos con ambos pies. Se puede observar perfecto en la semana 37-40, marcha de siete pasos o más. En el 3°-4° mes es inconstante 1 a 2 pasos, se habitúa. Al 5° mes desaparece. ⁽¹²⁾

Reacción de Apoyo positivo:

Esta reacción tiene dos fases, una neonatal (apoyo positivo) y una reacción de enderezamiento más madura.

La reacción neonatal se presenta cuando se coloca sobre la superficie de la mesa, al infante estando en posición vertical y apoyado en las plantas de ambos pies. Se hace una serie de presiones ejercidas desde los hombros hacia abajo. El niño se apoyará activamente y extiende sus piernas contrayendo los músculos extensores de los miembros inferiores, despertando una reacción de enderezamiento que se extiende al tronco y la cabeza. Este se observa con mejor evolución cuando ha disminuido el tono flexor del niño alrededor del segundo mes y subsiste hasta los 8 meses. ⁽¹⁾

Puede observarse que en la semana 32-35 inicia extensión de tobillo y rodilla sosteniendo brevemente cargas de peso. En la semana 32-35 no mantiene su peso por más de 30 segundos. Puede apoyar la planta del pie sin distinguir movimiento de talón o puntas, las rodillas pueden estar parcialmente flexionadas, solo involucra miembros inferiores. Hacia la semana 36-40 involucra tronco inferior. ⁽¹²⁾

Entre el 1° a 3° mes soporta su peso por más de 30 segundos. Hay movimientos rápidos de flexión plantar a dorsiflexión. Extensión de extremidades con soporte del cuerpo, puede verse leve flexión de rodilla y cadera. Involucra enderezamiento de tronco y cabeza. Hacia el 4° y 7° mes desaparece. A partir del 8° mes aparece respuesta voluntaria. ⁽¹²⁾

Reflejo Tónico Laberíntico (TL) Flexor y Extensor:

Se puede buscar en decúbito supino o prono, estando el paciente sobre la mesa de exploración o bien en suspensión. Este aparece a partir de la semana 37.

T. L. Extensor: A partir de la semana 37 y hasta los 3 meses de edad, se reproduce cuando estando el niño suspendido en prono, se lleva el cuello a 45° de extensión; la respuesta es un aumento en el tono extensor de cuello, hombros, tronco y miembros inferiores. A partir de los 3 meses desaparece. ⁽¹²⁾

T. L. Flexor:De las 36 semanas a los 3 meses de edad se observa que al flexionar la cabeza a 45° en supino desaparece la retracción de hombros y los brazos van a la línea media; suspendido en el aire en prono con 45° de flexión de cabeza momentáneamente provoca flexión de cadera. Una reacción más madura en este período se observa cuando al estar el niño suspendido en prono y flexionar la cabeza a 45°, se provoca una flexión de hombros y cadera de más de 90° durante 5 segundos. Desaparece al 4° mes. ⁽¹²⁾

Este reflejo persistirá influyendo en el tono a lo largo del primer año de vida. ⁽⁸⁾

Reflejo Tónico Asimétrico de Cuello:

Se puede observar por el movimiento activo de la cabeza y las extremidades. La rotación de la cabeza a 90° cualquiera de los lados produce extensión de la barbilla y flexión del occipucio, extensión de brazo y pierna hacia el lado donde está la cara, flexión del brazo y la pierna del lado de la nuca.

Se encuentra ausente antes de la semana 32. A partir de la semana 33 se observa que la rotación activa de cabeza, provoca ligeros movimientos de extremidades, en etapas posteriores y hasta los 4 meses, se obtiene un reflejo vivo con la rotación activa o pasiva de cabeza que provoca extensión de las extremidades faciales con flexión de las extremidades occipitales.

Este reflejo será inconstante o se esbozará en ciertas condiciones como el llanto o el esfuerzo en el 5°- 6° mes, en algunos cambios de postura. ⁽¹²⁾

Reflejo Tónico Simétrico de Cuello:

Este corresponde a un reflejo que no se observa al nacimiento, hace su aparición a partir del 4° mes, se suprime poco antes de comenzar el gateo. ⁽¹⁷⁾ Se provoca al hacer extensión cuidadosa de cuello, la respuesta es de extensión de extremidades superiores y flexión de las inferiores. En otra maniobra se induce la flexión de cuello y aparece la flexión de extremidades superiores y extensión de las inferiores. ⁽¹⁹⁾

Para otros autores ⁽¹⁶⁾ en el 6°-7° mes el reflejo es leve, intermitente extensión de brazos y flexión de piernas, con la flexión y extensión de cuello sólo ser perciben cambios en el tono de las extremidades. En el 9° mes hay una respuesta visible y consistente al movimiento, se observa en la maniobra de llevarlo a sentado; desaparece al décimo mes. ^(12,16)

Colocación de pies:

Se provoca al ejercer una presión en la cara anterior de la tibia que se prolonga al dorso del pie. La presión puede ser ejercida por el borde de la mesa de exploración. Se presenta una respuesta de tres fases; flexión, extensión y colocación del pie sobre la mesa. ⁽¹⁷⁾ En la semana 28-35 puede estar ausente o haber débil flexión de la extremidad estimulada; de la 36 a 37 semana, coloca pie sin extender; entre el 1° – 3° mes coloca y extiende. Desaparece después del 3° mes. ^(12,16)

Colocación de manos:

Se reproduce cuando se hace presión el borde radial del antebrazo contra la orilla de la mesa de exploración. La presión se inicia a nivel del codo pasando por muñeca y dorso de la mano; su respuesta es la flexión, extensión y colocación de la mano sobre la mesa.

Puede buscarse a partir de la semana 28-35 en ocasiones esta ausente o presenta débil flexión de la extremidad estimulada; de la 36 a 30 semana, coloca mano sin extender; entre el 1° – 3° mes coloca y extiende. Desaparece después del 3° mes. ⁽¹²⁾

Reflejos Primitivos III:

Con este nombre se conoce a una serie de mecanismos posturales que se observan en las reacciones de enderezamiento, defensa y equilibrio. Se sustentan en una diversidad de estímulos sensoriales, así como de una adecuada interacción entre la corteza cerebral y la del cerebelo que serán los encargados de organizar todos los estímulos provenientes del exterior. En ellos se soporta la evolución de las habilidades motoras que caracterizan el desarrollo. Estas reacciones tienen una secuencialidad en su aparición. La primera en aparecer en el segundo a tercer mes es el enderezamiento lateral de cabeza. ⁽⁸⁾

A este grupo pertenece la reacción de Landau. En suspensión prona horizontal sostenido por el tórax, se observa la extensión de la cabeza y miembros superiores e inferiores en relación al tronco; entre la semana 36 y hacia los 6 meses de vida extrauterina no se tiene una respuesta completa. En este período logra enderezar la cabeza con relación al tronco sin cambio, sin respuesta en las extremidades.

De los 6 a 10 meses se tiene una respuesta positiva ya que endereza cabeza y miembros inferiores con relación al tronco, con la flexión ventral cede la extensión de las extremidades; después de los 11 meses modifica su postura espacial. ⁽¹²⁾

Las desrrotaciones del tronco son otro grupo de reacciones posturales más organizadas, se pueden observar dos tipos: Cuerpo sobre cuerpo y Cabeza actuando sobre cuerpo.

Cuerpo actúa sobre cuerpo:

Se observa cuando al flexionar la cadera y la rodilla de una de las extremidades y sujetándola a nivel de la rodilla, mientras la otra se mantiene extendida, se gira al niño llevando la pelvis hacia la línea media; se desencadena la desrrotación de cadera, tronco y extremidades superiores^{. (8)}

Este reflejo puede observarse a partir de la semana 37 y hasta los 3 meses de forma inmadura, durante la maniobra se observa que el tronco y la cabeza siguen a la pelvis en bloque, no existen movimientos segmentados de desrrotación. ⁽¹²⁾

A partir de los 7 a 9 meses se observa que antes de los 90° el cuerpo sigue a la cadera con una desrrotación. Pasa primero hombros, la cabeza y el tronco se enderezan lateralmente con la cadera al final. A los 10 meses se regula voluntariamente. ⁽¹²⁾

Cuello actúa sobre cuerpo

En el recién nacido esta reacción puede provocarse al rotar la cabeza más de 45°; esto lleva a desrrotaciones axiales que inician en hombros, continuando con el cuerpo, cadera y extremidades inferiores. El cuerpo debe seguir la dirección de la cabeza de manera segmentada. ⁽⁸⁾

A partir de la semana 37 y hasta los 2 meses el cuerpo sigue a la cabeza en bloque. No segmenta el movimiento del cuello y del tronco.

Entre el 3° y 4° mes previa flexión de la cabeza a 45°, al alcanzar los 120° de rotación del hombro completa la maniobra con la pelvis. Hay desrrotación segmentada, primero de hombros, después de pelvis. Cuando se encuentra el reflejo TLE a partir de una inicial y ligera segmentación entre hombros-tronco, se completa la maniobra.

Durante el 5° y 6° mes al llegar a los 90° de hombros, el cuerpo sigue a la cabeza de una manera desrrotativa. Antes de que los hombros alcancen la línea media, inicia hombros seguido de pelvis. (Puede rodarse por si mismo) A partir del 6° mes modifica el movimiento de giro arbitrariamente. ^(8,12)

CONCLUSIONES:

En el contexto de la prevención de la discapacidad; la evaluación de la actividad refleja primitiva como parte la exploración en el neonato y el lactante , con o sin factores de riesgo para alteraciones del desarrollo, debe ser practica obligada por parte del medico pediatra, neonatólogo, neurólogo pediatra, ya que estos constituyen, un marcador clínico que nos orienta hacia la probabilidad de desviaciones en el desarrollo del niño. El tiempo y la forma en que aparecen, la calidad de la respuesta, la manera en que disminuyen o se integran a otras respuestas motoras más organizadas, son características que deben ser consideradas como expresión de maduración en la organización jerárquica del sistema nervioso central.

BIBLIOGRAFÍA

1. Dargassies SA. Desarrollo neurológico del recién nacido de término y prematuro. 1° Ed. Argentina: Editorial Panamericana, 1977. pp. 85-122, 237-40
2. Flehming I. Desarrollo normal del lactante y sus desviaciones, diagnóstico y tratamientos tempranos. 3° Ed. Argentina: Editorial Panamericana; 1988. pp. 16-23.
3. Amiel-Tison C, Grenier A. Vigilancia neurológica del recién nacido y del lactante. 1° Ed. España: Editorial Masson; 1981. pp. 65-70.
4. Fiorentino R. Examen de reflejos para evaluar el desarrollo del sistema nervioso central. 2ª Ed. USA: Editorial Prensa Médica; 1973. pp.3-48.
5. Macias l, Fagoaga J. Fisioterapia en pediatría. 1ª Ed. Madrid: Editorial McGraw Hill Interamericana; 2002. p. 1 – 3, 151-53, 214-16.
6. Gesell A, Amatruda C. Embriología de la conducta. 1° Ed. Argentina: Editorial Paidós; 1939. pp. 66-7, 81-5, 89-90.
7. Fejerman N, Fernández A. Neurología pediátrica. 2° Ed. Argentina: Editorial Panamericana; 1998. pp. 128-29, 137-50, 166-68, 173-81, 261-62
8. Capute J, Accardo J, Vining E, et al. Primitive reflex profile. Baltimore.University Park Press: 1978 p 1-91.
9. Dargassies SA. The neuro-motor and psycho-affective development of the infant. Ed. Ámsterdam: Editorial Elsevier; 1986. pp. 3-12.
10. Dargassies SA. The neuro-motor and psycho-affective development of the infant. Ed. Ámsterdam: Editorial Elsevier; 1986. pp. 3-12.
11. Sánchez-Pérez MC, Muñoz-Ledo P, Mandujano VM, Romero EG, Nájera RM, Rivera-González R. El desarrollo del niño. Seguimiento e intervención. En: Chávez R. Neurodesarrollo neonatal e infantil. 1° Ed. México: Editorial Panamericana; 2003. pp. 13-21, 263-84.
12. Pedrote R, Sánchez C. Instrumento de valoración del neurodesarrollo. Tesis para optar el grado de Maestría en Rehabilitación Neurológica. Profesor guía: Sánchez C. México: Universidad Autónoma Metropolitana; 1996 pp. 16-31, 207-30.
13. Bobath B. Actividad refleja anormal causada por lesiones cerebrales. 3ª Ed. Argentina: Editorial Panamericana; 1978. pp. 7-19.
14. Blasco P. Primitive reflexes. Their contribution to the early detection of cerebral palsy. Clinical pediatrics Minnesota. 1994;July:388-95.
15. Volpe J. Neurology of the newborn. 3a Ed. USA: Editorial Saunders Company; 1995. pp. 403-07, 501-03
16. Capute J, Accardo J, Vining E, et al. Primitive reflex profile. Baltimore.University Park Press: 1978 p 1-91.