La cadera es una estructura que se construye, remodela y rediseña desde la vida intrauterina hasta la muerte. Durante toda la vida, la articulación de la cadera se construye y destruye por medio de los osteoblastos y osteoclastos, en un proceso constante de remodelación en el que influyen factores como herencia, actividad física, postura, peso y alimentación.

Los niños que sufren de espasticidad durante su desarrollo, debido a causas diversas como hipoxia neonatal, hemorragias cerebrales, traumatismos del sistema nervioso, meningitis y otros, presentan un alto riesgo de luxación de cadera. De no prevenirse, diagnosticarse a tiempo y tratarse en forma oportuna, la luxación de cadera produce por sí misma una discapacidad que se suma a la lesión cerebral de base.

Durante la vida intrauterina, predomina la fuerza de los músculos flexores, lo cual permite la posición fetal y el acomodo en el ùtero. Después del nacimiento, se activan los músculos extensores, para favorecer los movimientos del niño y su maduración neuromuscular.

Para que un niño realice los movimientos de las actividades usuales como usar sus manos, caminar, correr, alimentarse o jugar, requiere un equilibrio dinámico entre los músculos de cada articulación. Cuando el niño presenta espasticidad, predominan los músculos aductores y flexores de cadera, presentando la posición en semiflexión y aducción de caderas (posición en tijera). Lo anterior ocasiona posturas anormales que impiden la posición de pie y la marcha. Durante el desarrollo del niño, la espasticidad evita la formación normal del techo acetabular y del ángulo femoral.

La espasticidad de los músculos flexores y aductores de cadera produce fuerzas en la articulación de la cadera, que tienden a luxarla, y a requerir cirugías complicadas.

Prevención de la luxación de cadera en el niño espástico:

  1. Posicionamiento. Una vez detectado el daño cerebral, se debe posicionar al niño, evitando la flexion y aducción de las caderas. Esto se puede lograr por medio de férulas aductoras, cuñas o pañal doble.
  2. Entrenar el gateo y la marcha en abducción.
  3. Aplicar técnicas de disociación lumbopelvica.
  4. Estiramiento de mùsculos contracturados como psoas iliaco, aductores de cadera y rotadores internos.
  5. Fortalecer músculos antagónicos a los contracturados y espásticos como glúteo mayor, glúteo medio y rotadores externos.
  6. Relajar los músculos espásticos con toxina botulínica.
  7. Tenotomia de aductores y flexores de cadera.

Técnica de Aplicación de Toxina Botulínica
Psoas Iliaco. Se pueden utilizar 2 técnicas de aplicación de toxina botulínica al mùsculo Psoas Iliaco: 1).- Con el paciente en decúbito supino, se localiza la parte media del ligamento inguinal, palpando la arteria femoral, el punto de aplicación se localiza a 1 cm por fuera de la arteria, sobre el ligamento inguinal. 2).- Se localiza por abajo y adentro de la espina iliaca anterosuperior al mùsculo sartorio, este segundo punto de aplicación es en el borde interno del mùsculo sartorio, sobre el ligamento inguinal.

Aductores
Pectíneo. Paciente en decúbito supino, con el miembro inferior en abducción, en el tercio medio con el tercio interno del ligamento inguinal se palpa el pulso de la arteria femoral, 1 cm interno a él se palpa el mùsculo pectíneo, el punto de infiltración es a 1 cm distal a su inserción en el hueso.

Aductor Mayor. Paciente en decúbito supino con la pierna semiflexionada y en rotación externa. Se traza una línea imaginaria entre el pubis y el epicóndilo femoral medial, el punto de infiltración es el punto medio de ésta línea.

Aductores Largo y Corto. Paciente en decúbito supino con la pierna semiflexionada y en rotación externa. Se traza una línea imaginaria entre el límite medial del ligamento inguinal y el epicóndilo medial del fémur. Se punciona en el punto medio del tercio proximal: para el aductor corto, más medial y profundo, y para el aductor largo, más lateral y superficial.

Nota.- el paciente con espasticidad de cadera los puntos de aplicación referidos se corroboran fácilmente con la palpación de los músculos espásticos. La punción de toxina botulínica se realiza en la parte más espástica del mùsculo.

Dosis de Toxina Botulinica. Dosis total: 10-15 u (Botox) por kg de peso, 20-30 u por kilogramo de peso (Dysport), la dosis total se reparte en los 4 mùsculos.
Seguimiento.
Se debe evaluar clínicamente al paciente cada 5 a 6 meses para determinar si requiere reaplicación de toxina botulínica y radiológicamente para controlar la evolución de la subluxación de caderas.

Fig. 1 –  Luxación de cadera izquierda

Fig. 2 –  Cojín abductor de cadera

Fig. 3-  Estiramiento al Psoas iliaco

Fig. 4 –  Estiramiento a músculos aductores de cadera.

Fig. 5 – Fortalecimiento a Glúteo Mayor

Fig. 6 – Fortalecimento a glúteo Medio

Fig. 7 – Técnica de aplicación de toxina botulínica a músculo Psoas Iliaco.

Fig. 8 – Técnica de aplicación de toxina botulínica a músculo Pectíneo.

Fig. 9 – Técnica de aplicación de toxina botulínica a músculo Aductor Largo.

Fig. 10 – Paciente con contractura de Psoas Iliaco

Fig. 11 – Mismo paciente de la Fig. 10, posterior a aplicación de toxina botulínica en el Psoas Iliaco.

Fig. 12 – Posición en “Tijera” por espasticidad de aductores de cadera

Fig. 13 – Mismo paciente de la Fig. 12, después de la aplicación de toxina botulínica en aductores de cadera.

Fig. 14 – Tenotomía de aductores de cadera

 

 

BIBLIOGRAFIA

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