Concepto

La marcha agazapada, en flexión, en cuclillas o en “crounch” es una de las marchas patológicas características en niños con parálisis cerebral.

Se define como una marcha con flexión de rodilla mayor a los 20 grados, durante la fase de apoyo, siendo afectados todos los planos de movimiento por fenómenos torsionales y desequilibrios musculares en los miembros inferiores, ya que siempre es bilateral.

La marcha agazapada es el trastorno de marcha más común en pacientes con parálisis cerebral con diplejía espástica, sobre todo la que se presenta en niños prematuros por hemorragia periventricular, misma que se caracteriza por aumento en la flexión de rodillas y caderas, equino de pies y rotación interna de caderas en la fase de apoyo. Lo anterior lleva a un mayor consumo de energía durante la marcha, con degeneración articular, luxación de cadera y rótulas y una marcha patológica agazapada.

Figura No. 1 Niño con marcha agazapada, semiflexión-aducción de caderas, flexión de rodillas, apoyo en equino y rotación interna de caderas.

Etiología

En más del 80 % de los casos existe antecedente de cirugía o por el uso de ortesis inadecuadas. por lo que se considera un problema iatrogénico.

La espasticidad ocasiona alteraciones osteomusculares que aumentan con el tiempo debido a que el músculo espástico crece a menor velocidad en comparación con el crecimiento óseo, esto produce contracturas, retracción muscular y rigidez articular.

Figura No. 2 Crecimiento asimétrico del hueso-músculo en la espasticidad, con pie equino resultante.

Los factores de riesgo para presentar una marcha agazapada son los disturbios torsionales del miembro inferior, como la rotación interna, ya que éstos modifican los brazos de palanca muscular, reduciendo la efectividad de su contracción. Otro factor de riesgo es la debilidad de los flexores plantares, asociados a las lesiones neurológicas, el alargamiento quirúrgico del tendón de Aquiles, debilidad de músculos isquiotibiales y la limitación del movimiento por ortesis que limitan el movimiento. El acortamiento de los músculos isquiotibiales, puede contribuir a la marcha agazapada.

Fisiopatología

Uno de los mecanismos fundamentales para para mantener una postura erecta durante la marcha, es la habilidad de numerosos músculos para extender la cadera y la rodilla. Los músculos biarticulares (isquiotibiales, psoas, recto femoral gastrocnemio) y los monoarticulares (iliaco, vastos, glúteo mayor) son los encargados de mantener la bipedestación, los músculos biarticulares son los más afectados por la espasticidad, permaneciendo duros y acortados; por lo contrario, los músculos monoarticulares tienden a estar alargados y débiles.

Para mantener una postura erecta se debe de acoplar la flexión plantar/extensión de rodilla que ocurre con la contracción excéntrica del sóleo durante la primera parte del apoyo medio para evitar la dorsiflexión del tobillo y controlar la progresión de la fuerza de reacción del suelo sobre el pie. Esto resiste el momento flexor externo, que en este punto se encuentra detrás de la rodilla, creando una aceleración en dirección opuesta para extender la rodilla. La acción excéntrica del soleo continúa hasta que la fuerza de reacción al suelo pasa anterior a la misma, creando un momento extensor externo en la rodilla, previniendo un colapso en flexión de la misma. Cualquier factor que reduzca la efectividad de este mecanismo protector, ocasionará marcha agazapada, como sería la sección quirúrgica de los músculos soleos, su infiltración innecesaria con toxina botulínica o el uso de ortesis estáticas de tobillo.

Figura No. 3 Biomecánica del sóleo durante la marcha.

Si se tiene un paciente con espasticidad con un patrón de marcha con
las rodillas a 30 grados de flexión y un pie plantígrado con 15 grados de flexión dorsal, si se bloquea el movimiento del tobillo, por ejemplo, con una férula de polipropileno rígida y tratamos de mejorar la extensión de rodilla; a causa de la falta de arco de movimiento en la rodilla, se traslada el centro de gravedad del paciente posterior a la base de apoyo. Las rodillas no se enderezarán ni tendrán el rango para aceptar el momento de las fuerzas de extensión, por lo que la marcha presentará un patrón compensatorio, ya que el paciente se inclina hacia adelante para tener el centro de gravedad de vuelta a la base de apoyo y caminará apoyado en los dedos de sus pies. Lo anterior empeora el patrón de marcha en lugar de mejorarlo.

Figura No. 4 Postura normal (derecha) con equilibrio muscular anteroposterior. Postura anormal (izquierda) con desequilibrio muscular a favor de flexores de cadera , flexores de rodilla y flexores plantares.

Tratamiento de la Marcha Agazapada

El manejo de la marcha agazapada es muy complejo, requiere alargamiento de isquiotibiales, psoas iliaco, tríceps ural, uso de ortesis dinámicas tobillo-pie y en caso de presentar deformidades óseas, podría ser necesario realizar osteotomías desrotadoras en fémur y tibia, así como estabilización del pie.

Figura No. 5 Férula dinámica de tobillo-pie para manejo de la marcha agazapada.

Prevención de la Marcha Agazapada

Lo más importante en los pacientes espásticos es aumentar el rango de movilidad articular, por ejemplo, con el uso de férulas dinámicas en rodillas y tobillos, además de estiramientos tendinosos, procurar restablecer el equilibrio muscular torsional y anteroposterior.

Al aumentar el rango de movilidad articular, aumenta la altura del paciente, es clave que el paciente pueda mantener una posición plantígrada plana del pie en apoyo y por lo tanto estable.

Para evitar errores en el manejo quirúrgico del sóleo y la aplicación no necesaria de toxina botulínica en él, se debe explorar la movilidad del pie con la rodilla flexionada, porque si se hace con la rodilla estirada, lo que realmente se está valorando es a los músculos gemelos.

Figura No. 6 Exploración del músculo sóleo, se realiza dorsiflexión del pie con la rodilla flexionada.
Figura No. 7 Exploración de gemelos, se realiza dorsiflexión del pie con la rodilla extendida.

Conclusiones

  1. La marcha agazapada es más frecuente en niños prematuros con paraparesia espástica.
  2. Se debe a desequilibrios musculares ocasionados por la espasticidad, en la que músculos biarticulares se enducen y contraen (psoas, isquiotibiales, recto femoral y gemelos) y los monoarticulares se estiran y debilitan (iliaco, vastos y glúteo mayor). La biomecánica se agrava con los desequilibrios de torción a favor de los rotadores internos de cadera.
  3. La mejor prevención de la marcha agazapada es un buen programa de rehabilitación en forma temprana, con fortalecimiento a los músculos monoarticulares y estiramiento a los biarticulares. Este manejo se complementa con tratamiento medicamentoso de la espasticidad, con relajantes musculares como el blacofeno, aplicación de toxina botulínica y en determinado momento, con manejo quirúrgico a base de elongaciones tendinosas, osteotomías o transferencias musculares.
  4. El abuso de las elongaciones del tendón de Aquiles o de la aplicación no necesaria de toxina botulínica en sóleos y el uso de férulas rígidas de tobillo, hacen que la función biomecánica del sóleo durante la marcha se altere, gravando el cuadro de marcha agazapada.
  5. El manejo de la marcha agazapada, una vez establecida, requiere aumentar los rangos de movilidad articular en caderas y rodillas, restablecer el equilibrio muscular, estirando los músculos biarticulares y fortaleciendo los músculos monoarticulares, aplicando toxina botulínica en músculos biarticulares, así como utilizando férulas dinámicas.

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