Toxina Botulínica en el Dolor Postherpético

Concepto
La neuropatía postherpética es un dolor localizado y persistente durante al menos 3 meses después de la fase inflamatoria aguda del herpes zoster en la piel. Puede ocurrir de 1 a 6 meses después de la infección viral de la piel.
Cuadro Clínico
Los síntomas del dolor postherpético son dolor intenso urente, punzante, acompañado de parestesias, paresias y desencadenado por estímulos que normalmente no producen dolor como son el roce de la sábana (alodinia), así como disestesias (sensaciones anormales), comúnmente definidas por los pacientes como de tener alfileres o agujas, que no cede al tratamiento con analgésicos y antinflamatorios convencionales.
El dolor postherpético afecta al 10 % de los pacientes con herpes zoster y puede durar hasta durante 3 años en promedio. La incidencia de dolor postherpético aumenta en casos de herpes zóster oftálmico y es mayor en mujeres y en mayores de 50 años.
Fisiopatología
Es virus del herpes zóster permanece latente en los ganglios sensoriales durante la infección de varicela, después se deposita en las neuronas de los nervios periféricos, para después diseminarse a la piel, produciendo las lesiones características de pequeñas vesículas blancas.
El dolor del herpes zoster es neuropático, ya que es debido a la lesión de los nervios periféricos que transmiten las sensaciones de dolor, y aparece aun cuando no exista un estímulo nociceptivo externo.
Se ha observado que después de la lesión por el virus del herpes, las grandes neuronas lesionadas, hacen nuevas sinápsis con neuronas transmisoras del dolor. De esta manera, las nuevas conexiones y la hiperactividad de las neuronas del cuero dorsal de la médula espinal,  podrían ser responsables del dolor y la alodinia.
Tratamientos
Existen tratamientos tópicos y tratamientos sistémicos para el dolor postherpes zóster. Dentro de los tratamientos tópicos tenemos anestésicos, antiinflamatorios y los  preparados de capsaicina.
En cuanto al tratamiento sistémico tenemos a los analgésicos y anestésicos, antidepresivos tricíclicos, cuyo mecanismo de acción es bloqueando la recaptación de noradrenalina y serotonina, con lo que inhiben a las neuronas espinales que participan en la percepción del dolor.
Recientemente se ha utilizado la toxina botulínica como coadyuvante de los tratamientos tópicos y sistémicos con buenos resultados.
Prevencion del dolor postherpético
Se ha intentado prevenir la complicación dolorosa de la neuritis postherpética, sobre todo en ancianos, al parecer lo que mejores resultados ha dado es el uso de antivirales como el aciclavir y el fanciclovir. Se ha comprobado en diversas investigaciones que las personas de mas de 50 años que reciben antivirales, reducen la frecuencia de dolor postherpético,  así como el tiempo de duración.
Mecanismo de Acción de la Toxina Botulínica A
Además de su efecto inhibidor de la liberación de acetilcolina en la plana neuromuscular, la toxina botulínica tiene efecto en la inhibición de las fibras nociceptivas, a nivel de la sustancia P y del glutamato,  inhibiendo el fenómeno de sensibilización central a nivel de los centros cerebrales del dolor.
Técnica de aplicación de la Toxina Botulínica A

1. Se confecciona un mapa del dolor, señalando con puntos los sitios de dolor. (Figura 1)
2. Se aplica xilocaína spray al 10 % en la zona a aplicar.
3. Se prepara una ampolleta de Abobotulinum toxina de 500 u diluida en 5 cc de solución fisiológica al .9 %
4. La solución preparada se carga en 5 jeringas de insulina, quedando 100 u de toxina botulínica A en cada jeringa y 10 u en cada décima de mililitro. Se aplica con la jeringa de insulina de 25 G X 16 mm.
5. Previa sepsia y antisepsia de la zona, se aplican 10 unidades subdérmicas en cada punto doloroso, previa aspiración para no caer en vasos sanguíneos.
6. Una vez aplicada la toxina botulínica A en los sitios marcados, se reexploran los puntos dolorosos, volviendo a aplicar 1 décima de la solución (10u) en los sitios donde persista el dolor, hasta un máximo de 50 sitios (500 u.)
7. La aplicación puede repetirse después de 3 meses,  la segunda aplicación suele dar mejor beneficio que la primera, disminuyendo mas el dolor y durando su efecto por mayor tiempo.

Conclusiones

1. El tratamiento del dolor postherpético es múltiple y consiste en medicamentos tópicos como la capsaicina, los medicamentos andipresivos tricíclicos y en forma complementaria, la toxina botulínica A
2. El medicamento debe ser aplicado por un médico con capacitación en el uso de la toxina botulínica, que conozca las indicaciones, técnica, dosis, efectos secundarios y contraindicaciones.
3. Se debe reaplicar la toxina botulínica 3 meses después de la primera aplicación, nunca antes para evitar la producción de anticuerpos que inutilicen el medicamento.

Figura 1 Técnica de aplicación de toxina botulínica en casos de dolor postherpes. Se han marcado con puntos los sitios de dolor.

Bibliografía
1.- Allan S. Journal General Medicine,  May  12, 2009.
2.- Lancet. Published online February 29, 2016.
3.- Olivera R, Sánchez E. Revista Mexicana de Dermatología,  January 2013; 57 (1): 18-21
4.- Ruiz C, Bermejo P. Neurología. Vol.23, No. 4, 2008, pags 259-262.