La LOPB se define como una parálisis flácida de la extremidad superior debido a estiramiento traumático del plexo braquial en el momento del parto. Durante un parto difícil, la tracción de la cabeza y los hombros puede ocasionar lesión de las raíces nerviosas. Factores que complican la lesión son: peso excesivo del bebe, trabajo de parto prolongado, presentación pélvica y distocias de hombro.
Tradicionalmente se emplea la toxina botulínica A en casos de parálisis espásticas, debido a su efecto inhibidor de la liberación de acetilcolina a nivel de la placa neuromuscular, que ocasiona relajación del mùsculo.
En el caso de la LOPB, a pesar de que se trata de una parálisis flácida, ha sido muy útil la toxina botulínica cuando se aplica a los músculos antagónicos a los que han sido afectados por la lesión del plexo braquial.
Segùn el nivel de la lesión, observamos diferentes cuadros de desequilibrio muscular que tendremos que equilibrar con la toxina botulínica.
Lesión Superior o de Duchenne-Erb. (afectación de C5-C6). Clínicamente encontramos aducción y rotación interna del hombro, extensión del codo, pronación del brazo y flexión de muñeca y dedos. Los músculos que debemos aplicar para lograr el equilibrio muscular son: pectoral mayor, subescapular, dorsal ancho, tríceps braquial, pronador redondo, pronador cuadrado, palmares y flexores de dedos.
Lesión Media (afectación C5-C7). Al cuadro anterior se agrega flexión del codo. Además de infiltrar los músculos del nivel anterior se aplica toxina botulínica en bíceps braquial.
Lesión Inferior o de Dèjerinne-Klumple. (afectación C8-D1). Puede cursar con síndrome de Horner (ptosis, miosis y anhidrosis facial). Se presenta flexión del codo, supinación del antebrazo, extensión de muñeca, extensión de articulaciones metacarpofalángicas y flexión de las articulaciones interfalángicas. Se deben infiltrar con toxina botulínica el bíceps braquial, radiales, etxensores metacarpofalángicos y flexores de dedos.
Antes del uso de la toxina botulínica, se consideraba que después de un año de terapia física, ya no se podría obtener mejoría en los pacientes con LOPB, a no ser del manejo quirúrgico o de transposiciones tendinosas. Actualmente los niños mayores a un año, se pueden beneficiar con la aplicación de toxina botulínica en los músculos antagónicos no afectados por la lesión plexual.
El punto clave en el tratamiento de la LOPB con toxina botulínica A es la evaluación con un exámen clínico muscular, que nos lleva de la mano para detectar los desequilibrios musculares y localizar los músculos a infiltrar. Otra forma clínica d evaluar el ritmo escapulohumeral consiste en dibujar el ángulo inferior del omoplato en reposo y volver a dibujarlo en posición de abducción del hombro, se repiten estas maniobras después de la aplicación de toxina botulínica y se compara con la basal. (Figuras 3,4).

Diferencias en el ritmo escapulo humeral entre el lado derecho (sano) y el lado izquierdo con LOPB. Se aprecia como del lado sano la escàpula al realizar la abducción (2), se desplaza 4 cm de la línea de base (1). En el lado afectado, la línea de base de la escàpula està mas elevada (1), que al realizar abducción del hombro (2).

Figura 3 – Diferencias en el ritmo escapulo humeral entre el lado derecho (sano) y el lado izquierdo con LOPB. Se aprecia como del lado sano la escàpula al realizar la abducción (2), se desplaza 4 cm de la línea de base (1). En el lado afectado, la línea de base de la escàpula està mas elevada (1), que al realizar abducción del hombro (2).

 

Minutos después de la aplicación de toxina botulínica se aprecia como la línea de base de la escàpula (1) se ha desplazado a la línea media y al realizar la abducción de hombro (2), la escàpula se desplaza 3 cm.

Figura 4 – Minutos después de la aplicación de toxina botulínica se aprecia como la línea de base de la escàpula (1) se ha desplazado a la línea media y al realizar la abducción de hombro (2), la escàpula se desplaza 3 cm.

La técnica de aplicación para la toxina botulínica A abobotulinica, es con dilución de la ampolleta de 500u en 5 cm de solución fisiológica, utilizando jeringa 27 G.
Cuando debemos infiltrar músculos grandes como pectoral mayor, dorsal ancho y subescapular, la dosis es de 100 u, los músculos mas pequeños como bíceps, tríceps y pronadores, requieren dosis de 50 u y por último, los músculos mas pequeños como interóseos, oponente y aductor del pulgar, requieren dosis de 20 u.
Con este tratamiento se mejora la movilidad articular activa debido a que se actùa sobre la co-contracción de músculos no afectados por la parálisis, permitiendo que mejore la fuerza y la movilidad articular con un programa de rehabilitación post-aplicación .(Figuras 1,2)

Se aprecia la movilidad restringida en 45 grados de flexión del hombro izquierdo, en una paciente de 5 años con LOPB

Figura 1 – Se aprecia la movilidad restringida en 45 grados de flexión del hombro izquierdo, en una paciente de 5 años con LOPB

Se aprecia la movilidad restringida en 45 grados de flexión del hombro izquierdo, en una paciente de 5 años con LOPB,

Figura 2  – Se aprecia la movilidad restringida en 45 grados de flexión del hombro izquierdo, en una paciente de 5 años con LOPB,

El tratamiento post-aplicación de toxina botulínica es electroestimulaciones a músculos pralizados, reeducación muscular y férulas para colaborar en la recuperación del equilibrio muscular, asi como terapia ocupacional para mejorar la funcionalidad de la extremidad afectada.

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