El babeo o sialorrea se considera normal en niños menores de 2 años y en niños de 4 a 6 años durante el proceso de dentición. La sialorrea se considera anormal después de los 6 años de edad.
La sialorrea o salivación excesiva, es frecuente en pacientes con parálisis cerebral, deficiencia mental, enfermedad de Parkinson y con esclerosis lateral amiotrófica. En estos casos existe un inadecuado control motor para deglutir la saliva, por ello más que exceso de saliva, existe una incontinencia oral de la saliva secretada. También puede presentarse sialorrea como efecto secundario de algunos medicamentos como sedantes y anticonvulsivos, en pacientes con macroglosia y con maloclusión dental. La sialorrea es incapacitante física, psicológica y socialmente, interfiriendo en el lenguaje, en el equilibrio de cuello y en el desarrollo en general. Con frecuencia se complica con dermatitis, tos crónica, caries dental, broncoaspiración y neumonías persistentes. Existe una clara asociación entre sialorrea y disfagia, en los pacientes con disfunción neuromuscular, presentan hasta en un 50 % aspiración silenciosa que inflama el tejido pulmonar, propiciando neumonías crónicas.
La función de la saliva es de limpieza de la cavidad oral, regula el pH de la boca, es bactericida, lubrica el bolo alimenticio e inicia la digestión de los almidones.
Las glándulas submandibular y sublingual producen una secreción mucoide, espesa y viscosa, la cual es problemática para el babeo. En cambio, la secreción de la glándula parótida es delgada y serosa.
La secreción de la saliva es regulada mediante un arco reflejo. La vía aferente es activada por la estimulación de quimiorreceptores y mecanoreceptores. Los nervios craneales V, VII, IX y X, llevan los impulsos hacia el centro de la salivación localizado en la protuberancia y el bulbo raquídeo. La vía eferente de este arco reflejo es mediada por el sistema nervioso parasimpático. El flujo de saliva es reforzado por la inervación simpática, la cual promueve la contracción de los músculos que rodean los conductos salivales.
La deglución tiene un inicio voluntario pero después de la fase oral, se convierte en reflejo. Los receptores faríngeos envían impulsos aferentes a los centros de la deglución, cuyo resultado hace que se coordinen impulsos aferentes para contraer los músculos orofaciales, faringe y esófago.
Una persona sana produce alrededor de 1.5 litros diarios de saliva, de los cuales 25 % es producido por las glándulas parótidas y el otro 75% por las glándulas submandibulares, sublinguales y accesorias.
Es importante cuantificar la severidad y frecuencia de la sialorrea para poder evaluar el resultado de cualquier manejo médico.
ESCALA DE MEDICIÓN DE SEVERIDAD Y FRECUENCIA DE LA SIALORREA
Severidad:
- Seco: nunca hay babeo
- Leve: solo se mojan los labios
- Moderado: se mojan labios y mentón
- Severo: la saliva se extiende hasta la ropa
- Profuso: mojan los objetos alrededor del paciente como bandejas y manos.
Frecuencia:
- Nunca
- Ocasional: no todos los días
- Frecuente: parte de cada día
- Constante: todo el tiempo, todos los días
Se puede tratar médicamente la sialorrea con anticolinérgicos, pero debido a que se asocia a numerosos efectos secundarios como inquietud, irritabilidad, somnolencia, hipotensión ortostática, mareos, bradicardia, disminución de la secreción bronquial, retención urinaria, dilatación pupilar, sequedad de boca y estreñimiento, actualmente existe la tendencia a utilizar la toxina botulínica tipo A.
El primero en utilizar la toxina botulínica en la sialorrea fue Justinus Kerner en 1822, pero fue hasta los años noventa en que se utilizó con éxito en pacientes neurológicos con enfermedad de Parkinson, parálisis cerebral infantil y esclerosis lateral amiotrófica. Entre las ventajas de su uso es que no es invasiva, tiene escasos efectos secundarios, además de que disminuye los cuadros de neumonía por aspiración, lo que mejora la calidad de vida del paciente.
El efecto terapéutico de la toxina botulínica se basa en la acción inhibidora en los receptores colinérgicos de las glándulas salivales.
La experiencia general demuestra que la toxina botulínica tipo A es segura y efectiva en el tratamiento de la sialorrea cuando se infiltran las glándulas parótidas y submandibulares.
Algunos efectos secundarios reportados con la aplicación de toxina botulínica en la sialorreas son: dolor en el sitio de la inyección, hematoma, inflamación glandular, infección y parálisis facial. Todos estos efectos secundarios se pueden eliminar con una técnica depurada de asepsia, antisepsia, conocimiento anatómico, manejo cuidadoso de los tejidos y algunas veces empleando sedación y auxilio de la guía con ultrasonido.
Técnica de Aplicación
1.- Se diluye 1 vial de Abobotulinum toxin A en 3.4 ml de solución salina al 0.9 %, para que queden 15 u de toxina botulínica por cada 1 ml de la preparación, aplicándola con aguja 27 G de 1.5 pulgadas.
2.- Se palpa la parte principal de la glándula parótida situada entre la región preauricular y el ramo ascendente de la mandíbula a 1 cm por delante del tragus de la oreja y a 1 cm en ángulo de 90 grados hacia abajo, con la aguja dirigida perpendicularmente. Previa sepsia y antisepsia de la región, se aplica de 75 a 90 u en cada glándula parótida. La glándula submaxilar se infiltra en la misma cantidad introduciendo la aguja a 1 cm del maxilar inferior paralelamente a su borde y depositando el bolo de 75 a 90 u, a medida que se retira la aguja. En esta glándula se puede percibir una sensación “ rasposa “, en la medida que la aguja entra a la glándula. (Figura 1).
Conclusiones
1).- La toxina botulínica se emplea con éxito en la sialorrea por alteraciones neurológicas.
2).-El éxito de la aplicación de la toxina botulínica y su seguridad dependen de la técnica empleada, dosis elegida, y sobre todo, de la experiencia del aplicador.
3.- Se debe reinfiltrar cada 5 a 6 meses para conservar su efecto.
4.- El tratamiento de toxina botulínica se debe combinar en los niños con reeducación del reflejo de la deglución, alineación de cuello y en ocasiones con el uso de un collarín blando para que el tracto digestivo pueda permanecer permeable.
Figura 1 Localización anatómica de las glándulas salivales.
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