La aplicación de toxina botulínica en casos de espasticidad, implica la toma de decisiones que afectara directamente el resultado del tratamiento. En el caso de que nuestro paciente sea niño, estas decisiones incidirán directamente en su desarrollo psicomotor.
Jean Piaget insistió en la secuencialidad del desarrollo y de cómo el niño requiere dominar una conducta para poder pasar a la de ascendente complejidad. Por ejemplo, el niño debe dominar el equilibrio de cuello para poder sentarse y tener equilibrio de tronco para poder caminar. El no respetar esta ley, afectara el desarrollo el niño.
En primer lugar se debe considerar a la toxina botulínica como un coadyuvante en la rehabilitación de los paciente espásticos, mas que un tratamiento en si mismo. El óptimo resultado de la toxina botulínica en el tratamiento de la espasticidad no se consigue si no se enmarca dentro de un programa integral de rehabilitación, que incluya terapia física, y terapia ocupacional, además del uso de aparatos ortopédicos como férulas, que tienen como objetivo mejorar los equilibrios de cuello, tronco y pies, así como restablecer el equilibrio entre músculos agónicos y antagónicos. En general, la espasticidad se presenta con mayor frecuencia en músculos flexores y aductores en las extremidades. El proceso de rehabilitación se encuentra encaminado a relajar los músculos espásticos y al mismo tiempo, fortalecer los músculos agónicos (extensores y abductores). De esta forma, con la aplicación de toxina botulínica en flexores y aductores, le damos ventaja biomecánica a los músculos mas débiles. Posterior a la aplicación de toxina botulínica debemos continuar el uso de férulas en extención o cuñas abductoras de cadera, seguidos de electoestimulaciones y ejercicios de músculos antagónicos a los infiltrados (extensores y abductores), para favorecer la recuperación de la fuerza en los músculos de acción contraria a los tratados con toxina botulínica.
En segundo lugar, debemos considerar que la toxina botulínica es un recurso limitado, ya que existe precisión sobre la dosis por kilogramos de peso que se debe emplear y muchos de los paciente pediátricos con espasticidad están desnutridos, por lo que su bajo peso nos limita la dosis total que podemos utilizar en ellos.
En tercer lugar, la decisión en la elección de los músculos donde demos aplicar la toxina botulínica, se debe establecer en base al nivel actual del desarrollo del niño, la conducta de desarrollo que queremos estimular y la prevención de las complicaciones propias de la espasticidad en un organismo en desarrollo. Las mas frecuente complicación de la espasticidad en el niño espástico son la luxación de caderas, determinada por la espasticidad de los músculos psoas iliaco, aductores de cadera y rotadores internos de caderas. Así mismo, la espasticidad del musculo recto anterior ocasiona luxación de rotulas.
La diferente velocidad entre el crecimiento de la tibia y los músculos flexores plantares del pie (soleo y gemelos) durante la fase de crecimiento rápido del niño, ocasiona que el hueso crezca a una velocidad mayor que los músculos espásticos, originando deformación en equino.
Por todo lo anterior debemos considerar diversos factores para decidir la dosis total de toxina botulínica, la dosis por músculo y los músculos que debemos infiltrar, esta evaluación es eminentemente clínica, cada paciente es diferente, y en los niños deberemos considerar como principal factor lo que aportara la aplicación de la toxina botulínica a su desarrollo psicomotor.
La ilustración anterior muestra el pie de un niño con espasticidad de soleo y gemelos, en donde, al crecer mas rápido el hueso que los músculos espásticos, se presenta una deformidad en equino.
CASO CLINICO
Paciente femenino de 2 años de edad, con diagnóstico de Triplejìa Espàstica. Antecedentes Perinatales de hiperémesis gravídica y amenaza de aborto en el primer trimestre del embarazo. Parto por via ceárea debido a sufrimiento fetal agudo a las 27 semanas de gestación. Peso al nacimiento 2800 g, datos de hipoxia neonatal, permaneció 45 días en la UCN con diagnòstico de sepsis.
Su desarrollo psicomotor ha presentado retrasos sobre todo en el área motora gruesa; sostén cefálico al año 8 meses de edad, actualmente no presenta equilibrio de tronco sin ayuda, y no usa sus manos.
A la exploración postural lateral en posición de sentada con ayuda presenta semiflexiòn de cuello, hiperxifosis dorsolumbar, apoyo en sacro, semiflexiòn de rodillas y equino bilateral severo.
La madre desea que se siente, que baje el dolor en tobillos, ya que le produce llanto continuo y le dificulta dormir, así como que aprenda a hablar.
Se programa para aplicación de 250 u de toxina botulínica en semimembranoso, semitendinoso, soleo, gemelo medial y gemelo externo bilateral.
En la evaluación a un mes después de la aplicación de toxina botulínica encontramos que la paciente presenta regular equilibrio de tronco con cuello alineado, menor xifosis, apoyo en isquiones, semiflexion de rodillas y tobillos a la neutra. Además, se aprecia que inicia mayor uso de sus manos y la madre refiere que llora menos y duerme mejor.
Comentario
Debido a su bajo peso (15 kg.)la paciente podía recibir hasta 250 u de toxina botulínica, con lo que estábamos limitados en los músculos que podríamos infiltrar. A primera vista podríamos pensar en aplicarle en todos los músculos espásticos, en el miembro superior izquierdo: pectorales, bíceps, pronador redondo, pronador cuadrado, flexores superficial y profundo, palmar mayor, palmar menor y oponente de pulgar, o bien en ambos miembros inferiores: psoas, aductor mayor, medio y menor, así como a pectíneo, isquiotibiales, soleo y gemelos; pero debido a la limitante de la dosis no alcanza para todos los músculos y debemos escoger los de mayor importancia para apoyar su desarrollo psicomotor. En el caso de esta niña nuestro objetivo principal del desarrollo fue lograr equilibrio de tronco, disminuir el dolor de sus tobillos para mejorar la calidad de su vida y mejorar el uso de sus manos. Por eso localizamos la dosis de toxina botulínica a flexores de rodilla y flexores plantares con lo que no solo logramos mejorar su apoyo de tronco, también permitimos el mejor uso de las manos y disminuimos el dolor de sus tobillos, dejando para otro tiempo la aplicación de toxina botulínica en el miembro superior afectado y en las caderas debido a que al momento no existe riesgo de luxación.
Dra. Linda Guerrero Walker
Felicidades por el artículo, como especialista en neurodesarrollo, me encanta que piensen en como beneficiar el desarrollo psicomotor con la toxina botulinica.
Admin
Gracias doctora, nos esmeraremos en seguir publicando artículos que sean de su interés.
Dra. Linda Guerrero Walker
Normalmente en los adultos con espasticidad la toma de decisiones para aplicación de toxina botulìnica en los músculos tiene que ver con las zonas con mayor espasticidad, las deformidades articulares mas aparentes y la búsqueda del equilibrio muscular. En los niños, además de lo anterior y sobre todos ellos, predomina el enfoque de como la aplicación de toxina botulinica puede apoyar del desarrollo psicomotor.