I – INTRODUCCION

     Una complicación frecuente en el niño con espasticidad, sobre todo en los que cursan con Diplejia Espástica, es la luxación o subluxación de rótulas. Esta complicación, obstaculiza el desarrollo de la marcha en el niño, y de no diagnosticarla y tratarla oportunamente, impide la marcha y favorece una discapacidad motora.

     Los músculos de la cadera más afectados en la Diplejia Espástica son el psoas iliaco, los aductores de cadera y los rotadores internos de cadera, mismos que propician la luxación de cadera y el recto anterior, que propicia la luxación de rótula.

     La primera forma de prevenir la luxación rotuliana en el niño espástico, es explorar periódicamente el recto anterior, para detectar su contractura, la segunda forma de prevención es examinando radiológicamente las rodillas, para detectar rótula alta, rotula alta y lateral externa o rótula alta y lateral medial.

     Una vez detectada la rótula alta y lateral, el manejo inicial debe ser con ejercicios de estiramiento a los músculos contracturados, ejercicios de fortalecimiento a músculos antagónicos de los músculos contracturados, rodilleras, y aplicación de toxina botulínica a los músculos espásticos y contracturados, sobre todo al recto anterior de la cadera.

II. BIOMECÁNICA BREVE DE LAS RÓTULAS

     La rótula va montada sobre sobre los cóndilos del fémur como una locomotora sobre los rieles.               La estabilidad anterior de la rodilla la da el ligamento rotuliano, el tendón rotuliano, el recto anterior, que tiene una vector de fuerza hacia arriba y ligeramente hacia afuera, y el vasto intermedio o crural, que ejerce una fuerza de la rótula hacia arriba

     La estabilidad lateral de las rodillas la brindan los retináculos (medial y externo), los ligamentos patelofemorales y los músculos vasto medial y vasto externo.

Figura 1 Estabilidad anterior de rodilla, tendón rotuliano, y cuadríceps.

Figura 2 Estabilidad lateral de rodilla, retináculos y vastos medial y externo.

     Las inserciones del cuadríceps son las siguientes: 1.- Recto anterior, de la espina iliaca anteroinferior a la base de la rótula. 2.- Vasto intermedio o crural, de la diáfisis femoral a la base de la rótula. 3.- Vasto Interno, de la mitad inferior de la línea intertrocantérica al borde interno de la rótula. 4.- Vasto Externo, de la parte superior de la línea intertrocantérica al borde externo de la rótula.

Figura 3 Anatomía del músculo cuadríceps.
Figura 4 Inserciones del cuadríceps.
Figura 5 Vectores de fuerza, que dan estabilidad a la rodilla.

La espasticidad del recto anterior de la cadera ejerce una fuerza que tiende a desviar la rótula hacia arriba, cuando desplaza a la rótula fuera de los cóndilos, ocasiona una rótula alta y lateral; alta y lateral interna si predomina el vasto medial, o alta y lateral externa cuando predomina el vasto externo.  En vista de que el vector de fuerza del recto anterior es ligeramente hacia afuera (15 grados), la mayor parte de las veces, su contractura favorece que al salir la rótula de los cóndilos femorales, se favorezca la acción del vasto externo y ocasione una rótula alta y lateral externa.

Figura 6  Angulo de tracción del cuadríceps (Q) 

III. CUADRO CLINICO

     El paciente con rótulas altas puede presentar dolor en rodillas, sensación de crepitación, y alteraciones o incapacidad para la marcha.

     El médico puede encontrar a la exploración física rótula alta y lateral, puntos dolorosos en tendón y /o en ligamento rotuliano, así como signo del cepillado positivo, en el que se pone la palma del explorador sobre la rodilla, haciendo movimientos de flexión y extensión, es positivo cuando se siente el rechinido del roce de la rótula con los cóndilos del fémur.

Figura 7 Paciente con rótula alta espástica, la rótula está en el círculo superior, cuando la posición normal de la rótula es en el pliegue de la rodilla (círculo de abajo).
Figura 8 Paciente con rótula izquierda alineada en la línea media. La rótula derecha se encuentra lateral externa.

Para evaluar la contractura de rectos anteriores se utiliza el Test o maniobra de Ely. En decúbito prono se flexiona la rodilla. Si se eleva la pelvis es por retracción del recto femoral y su extensión al flexionar la rodilla obliga a contraer el psoas ilíaco.

Figura 9 Test de Elys positivo.

IV. EXPLORACION RADIOLOGICA

El estudio radiológico para diagnosticar rótulas altas y laterales es la radiografía simple A-P , Lateral y Tangenciales de rodillas. En la proyección anteroposterior (A-P) se estudia el grado de centraje, o lateralización de las rótulas, en la proyección lateral, se determina la altura de la rótula y en la proyección tangencial a 30, 60 y 90 grados de flexión, se encuentra el adecuado encaje o bien la asimetría de apoyo entre la rótula y los cóndilos femorales.

Figura 10 Diagnóstico radiológico de rótula alta.
Figura 11 Radiografía lateral de rótula alta en un paciente con paraparesia espástica. Nótese como la rótula ya se salió de los cóndilos femorales.
Figura 12 Alineación normal de la rótula sobre el eje longitudinal. Se traza una línea sobre el eje longitudinal y se traza un punto sobre el centro de la rótula. Normalmente el eje debe caer sobre el centro de la rótula, se acepta una variación de 10 grados hacia afuera o hacia adentro.
Figura 13 Radiografías A-P de rodillas. La izquierda con rótula alineada al eje longitudinal, la derecha con rótula lateral externa.
Figura 14 Radiografía tangencial normal de rodilla. 1.- Rótula 2.- Espacio femoro-rotuliano 3.- fémur.
Figura 15 Radiografía tangencial Anormal de rodilla. Obsérvese la disminución asimétrica del espacio femoro-rotuliano.

V. EJERCICIOS PARA ROTULAS ALTAS Y LATERALES

Figura 16 Estiramiento pasivo de recto anterior. Con el paciente en decúbito prono, el terapista extiende la cadera, tratando de llevar el talón del paciente hacia su glúteo en máxima flexión de rodilla.
Figura 17 Estiramiento activo de recto anterior.
Figura 18 Movilización de rótula. El terapista o el propio paciente, toman la rótula entre el dedo índice y pulgar, movilizando la rótula hacia adentro, en caso de rótula lateral externa; o hacia afuera, en caso de rótula lateral interna.

     Para fortalecer los músculos vasto interno y vasto externo. Para fortalecer el vasto externo, se realiza extensión de rodilla con el pie en varo; para fortalecer el vasto interno, se realizan ejercicios de extensión de rodilla con el pie en valgo. 

Figura 19 Ejercicios para fortalecer el vasto externo, para los casos de rótula lateral interna.
Figura 20 Ejercicios para fortalecer el vasto interno, para los casos de rótula lateral externa.

VI. APLICACIÓN DE TOXINA BOTULINICA

     La toxina botulínica es el mejor relajante muscular que existe, es de efecto local y su acción dura por espacio de 5 a 6 meses, por lo que se debe combinar, en los casos de espasticidad y contractura del recto anterior y de los vastos, con estiramientos, fortalecimientos musculares y rodillera.

     La dosis de toxina botulínica (AbobotulinumtoxinA), varía de acuerdo a la severidad del cuadro, edad y peso del niño. En promedio, se aplican de 25 a 50 unidades en recto anterior, de 15 a 25 unidades en vasto medial y vastos lateral medial y lateral externo.

Figura 21 Puntos de aplicación de la toxina botulínica. Usualmente se aplica en dos puntos para el recto anterior, de manera superficial (línea más larga y externa), un punto en el vasto intermedio más profundo (línea medial) y un punto para el vasto externo de manera superficial (línea más pequeña, hacia afuera).

VII. RODILLERAS PARA ALINEAR LAS RÓTULAS

Figura 22 Rodillera mecánica, abierta para manejo de la rótula alta y lateral.

VIII. CONCLUSIONES

  1. La espasticidad en un problema que tiene consideraciones especiales en un niño en desarrollo.
  2. Se debe tratar la espasticidad en los niños para apoyar su desarrollo y evitar complicaciones incapacitantes como desequilibrios musculares, retraso en los equilibrios de cuello, tronco y pies.
  3. Importancia aparte es la prevención de la luxación de cadera y rodillas debidas a la espasticidad en los músculos de cadera (psoas, aductores y rotadores internos) y de rodilla (recto anterior, vasto intermedio y vastos laterales medial y externo).
  4. La prevención de la luxación de rótulas en el niño con paraparesia espástica, requiere vigilar clínicamente la altura y alineación de las rótulas, solicitando radiografías (A-P, Lateral y Tangencial), en cuanto se detecte una desalineación de rótulas.
  5. El manejo de las rótulas altas y laterales consiste en estiramientos, ejercicios, rodilleras, y aplicación de toxina botulínica en los músculos espásticos y contracturados.
  6. Cuando no es suficiente el manejo conservador anterior, se requiere manejo quirúrgico.

IX. BIBLIOGRAFIA

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