Técnicas de aplicación de Toxina Botulínica tipo A

Introducción

Los efectos de la toxina Botulínica fueron descritos en 1817 por Justinun Kerner  al observar que personas que adquirían la enfermedad, presentaban parálisis de los músculos esqueléticos, que podría comprometer a los músculos respiratorios. Sugirió que la sustancia tóxica localizada en los alimentos contaminados, podría  ser utilizada en personas con el mal de San Vito, pensando en que tenían una hiperactividad del sistema simpático. Kerner mencionó otros padecimientos en los que podría ser útil como en la hipersecresión de fluidos, sudor o moco en exceso, y en úlceras de enfermedades malignas.
El médico germánico Muller en 1870 fue el primero que uso el término “botulismo”. Después de descubrir el agente causal del botulismo, denomino a la bacteria Clostridium Botulinum. Años despuès, se purifico la molécula de toxina botulínica tipo A (TBA) y posteriormente se descubrieron otros 7 serotipos, de los cuales el tipo A y B se prescriben hoy dìa en diversos padecimientos neurológicos como en el síndrome espástico y distónico.

Toxina Botulínica tipo A

Esta compuesta por dos cadenas: una pesada y una ligera, ambas unidas por un puente disulfuro.
La toxina botulínica tipo A es neurotropa y se introduce al axón terminal por medio de una endocitosis. Al encontrarse en el axoplasma, las cadenas de  la molécula de TBA se disocian por medio de la ruptura del puente disulfuro, liberándose la cadena ligera  que produce la proteòlisis del complejo SNARE (regulador de la liberación de la acetilcolina) impidiendo la ruptura de la vesícula de acetilcolina.
Por medio de este mecanismo el potencial de acción presináptico no logra pasar la señal electroquímica a la placa neuromuscular del músculo esquelético, inhibiendo la contracción muscular y relajando el mùsculo.

Indicaciones de la Toxina botulínica tipo A

Desde los años 60 del siglo XX, se comenzaron a realizar trabajos de investigación para el uso de la TBA en animales y fue hasta la siguiente década en la que el Dr. Alan Scott publico el uso de esta molécula para la corrección del estrabismo en el niño con este padecimiento. En investigaciones posteriores tuvo éxito en el tratamiento de las distonías focales como el blefaroespasmo y distonía cervical.
Los Dres. Carruthers  en 1987, observaron que al trabajar en algunos de los padecimientos descritos disminuían las líneas faciales de expresión, comenzando a trabajar  con la TBA a nivel cosmético.
En 1989 los doctores Das y Parck  publicaron las primeras investigaciones del uso de la TBA en el Síndrome espástico secundario a un Infarto Cerebral.
En la siguiente década se inició el tratamiento con TBA en niños con Parálisis Cerebral Infantil de tipo espástica, específicamente en el pie equino espástico.
Actualmente se ha generalizado el uso de la TBA al observar que actúa en  padecimientos de diferente índole como hipertrofia prostática, disinergia del detrusor, acalasia, hiperhidrosis, entre otros.

Contraindicaciones

Son pocas las contraindicaciones del uso de la TBA en el ser humano, describiéndose solo algunas de ellas:

• Hipersensibilidad a la molécula de TBA o alguno de sus componentes.
• En padecimientos psiquiátricos tales como esquizofrenia paranoide y neurosis de angustia.
• En casos de no aceptación por parte del paciente o de los familiares.
• Cuando la persona tiene fiebre o un cuadro infeccioso activo.
• En pacientes que están tomando anticoagulantes.
• El factor edad es importante, ya que no se aplica la TBA por debajo de los 2 años de edad, aunque esta contraindicación es parcial ya que se tienen reportes de atención de niños por debajo de esta edad.

Dilución

Para ser suministrada  la Toxina Botulínica tipo A, requiere ser diluida en solución fisiológica (cloruro de sodio al 0.9%).
La cantidad de solución fisiológica que se recomienda para diluir la TBA es de 1 a 2.5 ml. Aunque se tienen reportes en los que se muestra que la cantidad de solución fisiológica utilizada varía entre 1 a 5 ml.
Es importante mencionar que algunos autores reportan que la cantidad de solución fisiológica utilizada depende del  tamaño del músculo tratado.

• En músculos grandes se requiere distribuir la TBA en una mayor cantidad de placas neuromusculares y para ello, se necesita más volumen de cloruro de sodio al 0.9%.
• En músculos pequeños se necesita más precisión en la colocación  de la TBA y para ello, la cantidad de solución fisiológica deberá de ser menor.

La experiencia del médico determinara la cantidad de solución fisiológica a utilizar, ya que algunos solo diluyen la TBA en 5 ml., independientemente del tamaño del músculo. Lo que se busca es la acción de la TBA en un mayor número de placas neuromusculares para facilitar su acción y  precisar un mejor resultado en la parálisis de las fibras musculares tratadas.

Dirección y colocación de la aguja.

En la práctica de la aplicación de la Toxina Botulínica tipo A en las personas con síndrome espástico y/o distónico, se requiere unificar la dirección y  profundidad de la aguja de acuerdo al tipo o al grupo de músculos a tratar:

• Músculos de capas profundas, medias y/o superficiales
• Músculos con características redondas, planas, delgadas y/o gruesos.
• Músculos alargados con características músculo-tendinosos ej: semitendinosos

Variables de cada músculo que deben analizarse y ser contempladas para poder ubicar la profundidad de la aguja y  su dirección:

• Horizontal (plano coronal- sagital) cercana a la piel.
• Vertical o perpendicular a la superfície a tratar (plano coronal- sagital).
  O semi-inclinada 45° (plano coronal-sagital).

La posición horizontal de la aguja se usa en los casos en que el músculo es superficial y se requiere un depósito casi subcutáneo del volumen de la solución salina  con TBA como en los músculos de la cara, o en aquellos casos en que se realiza un tratamiento donde se involucran las fascias superficiales.

La posición vertical de la aguja se usa en los músculos profundos, de capa media, dado que se necesita atravesar la piel, el tejido subcutáneo y los músculos superficiales.

Lo importante es saber localizar el músculo, conocer su dirección y conocer su actividad funcional y patológica, por ejemplo, en caso de rotación externa de cadera, el músculos piriforme; en la extensión de la rodilla recto anterior del cuadriceps;  en la flexión de la rodilla, el semimembranoso; en la flexión plantar del tobillo pie, el soleo.

La posición inclinada de la aguja se usa en los músculos planos superficiales como el trapecio y el dorsal ancho;  delgados superficiales como el palmar mayor, palmar menor y en ocasiones en los músculos gruesos superficiales como el glúteo mayor; para ello, se necesita conocer la actividad funcional y patológica  de los  músculos que van a ser tratadas con Toxina botulínica tipo A.

Importancia de la dirección de las fibras musculares en la aplicación de TBA

Para lograr una mayor efectividad en la acción de la TBA  no solo se tratan las fibras musculares espásticas y/o distónicas, ademàs se requiere conocer la acción de las fibras musculares tanto en estos estados patológicos como en:

• Sus patrones de movimiento normal: flexora-extensora-rotación  y/o mixto, por ejemplo: flexión plantar con aducto de antepié.
• Su actividad refleja: tónica / fascica / en cocontracción / fascica-tonica / Tonica-fascica.
• Su sinergia patológica: donde se presenta la acción conjunta de los músculos agonistas-antagonistas en una misma dirección. Por ejemplo: sartorio en rotación interna con el glúteo menor-tensor de la fascia lata-psoasiliaco.
• La dirección de las fibras musculares por ejemplo: músculos rectos del abdomen
• Si son músculos monoarticulares por ejemplo: sóleo, es un músculo muy potente que tiene su origen en el tercio superior de la tibia y el peroné y termina en el calcáneo por medio del triceps sural, realiza la flexión plantar.
• Si son músculos biarticulares, en la zona de origen tendrá una acción diferente a la zona de inserción:
  1. Gemelos en su zona proximal intracondílea actuaran como flexores de la rodilla o hiperextensores de la misma.
  2. A nivel distal actuaran sinérgicamente con el sóleo a través del trìceps sural, realizando la flexión plantar, pudiendo actuar en prono o supino del calcáneo y/o varo o valgo en el medio pie.
• Sin son músculos biarticulares su acción integral en la zona de origen y en la de inserción será de estabilizadores en la zona articular proximal y distal tanto en la extensión o flexión de rodilla, como en la dorsiflexión o flexión plantar del tobillo-pie.

Es necesario conocer  que el músculo esta compuesto por fibras musculares, que se agrupan de diversa forma, esto les hace tener contracciones musculares de acuerdo a su dirección y ubicación de  las fibras respecto de la línea media:

• Músculos rectos, como el recto del abdomen cuyas fibras corren  paralelamente a dicha línea. El movimiento que produce es la flexión del abdomen; músculo oblicuos, como el  músculo oblicuo externo del abdomen cuyas fibras la cortan diagonalmente. El movimiento que produce es la rotación del tronco inferior; músculo transverso como el músculo transverso del abdomen, las fibras son perpendiculares a la misma línea. El movimiento que produce es contricción de la pared abdominal.

Por la dirección de sus fibras musculares respecto a la dirección de sus tendones se encuentran músculos:

• Peniformes, cuando ofrecen el aspecto de una pluma de ave, en la que el tendón sería el cañón, como el músculo larguísimo del tórax (músculo dorsal largo), su espasticidad puede contribuir al desarrollo de rotoscoliosis.
• Semipeniforme, cuando semejan la mitad de una pluma de ave, como el músculo tibial posterior, que contribuye al varo de medio pie, al supino y aducto de antepié.
• Multipeniforme, con aspecto de varias plumas de aves unidas lateralmente, como el músculo deltoides, que favorece la extensión- abducción o flexión del hombro.
• Circumpeniforme, cuyo aspecto se acerca al de un escobillón para limpiar armas. ya que sus fibra se proyectan radialmente a partir de un tendón central como el tibial anterior que favorece la dorsiflexión, supinación en dorsiflexión o flexión plantar del antepié y en abanico, con un tendón central, desde el cual divergen las fibras como el músculo temporal mayor, que facilita el cierre de la mandíbula o la abertura en actividad excéntrica.

Tipos de aplicación de la TBA

1.- Muscular

Desde los inicios de la práctica en la aplicación de toxina botulínica tipo A, se determino que el músculo era la diana donde se localizaban las placas neuromusculares. Sitio en el que se desarrolla el intercambio bioeléctrico del sistema nervioso central por el de la transmisión química, lo que hace que los neurotransmisores transmitan el potencial presináptico a la hendidura sináptica, para de esta forma desarrollar el potencial postsináptico.
El nervio efector procedente de las motoneuras alfa emerge en el punto motor que se localiza en el vientre muscular, ramificándose por medio de fibras nerviosas cada vez más pequeñas hasta lograr unirse por medio del botón terminal a la fibra muscular.
A la unión del botón terminal presináptico con la fibra muscular se le denomina placa neuromuscular, lugar donde se realizan los intercambios bioquímicos y se transmiten los estímulos de origen central hacia los nervios periféricos, desarrollando la actividad contráctil del músculo esquelético.
Debido a esta premisa se sugiere desde el comienzo de la práctica médica en la aplicación de la toxina botulínica colocarla en el punto motor, ya que de ahí la acción del fármaco comenzara su actividad bloqueadora de la acetilcolina, logrando la parálisis del músculo tratado.
Para eficientar aun más la acción de la toxina botulínica, se tienen tres procedimientos médicos por medio de los cual se localizan los puntos motores:

• Uso de la electroestimulación de superficie.
• Utilización de la electromiografía.
• Localización manual del músculo por medio de referencias anatómicas por ejemplo: tuberosidad isquiàtica y  meseta medial de la tibial para la ubicación  del semimembranoso / tuberosidad isquiática y peroné para la ubicación de bíceps crural corto y largo.

Indicaciones

Esta técnica se indica cuando el vientre muscular es visible, palpable y localizable.

2.- Músculo tendinoso.

El músculo esta compuesto de fibras musculares, miofibrillas, sarcómeras, siendo contenidas estas estructuras mediante el tejido conjuntivo que esta formando capas de fascias, y compartimientos alrededor del músculo.
Estas capas de tejido conjuntivo se comienzan a entrelazar desde el centro del vientre muscular, al acercarse a sus extremos forma  paulatinamente los tendones de origen y tendones de inserción.
La fibra muscular hace contacto con el axón a través del botón terminal desarrollando sinapsis las que en conjunto forman la placa neuromuscular, estructura que trasmite los estímulos del sistema nervioso central al periférico y este al músculo esquelético.
El lugar de mayor concentración de las placas neuromusculares se localiza preferentemente en el tercio externo del vientre muscular y en la unión con la formación del tendón

Indicación

Esta técnica de aplicación se indica cuando la espasticidad esta acortando al músculo
y se requiere aplicar la toxina botulínica tipo A en la región distal del músculo, en la unión miotendinosa, cuando es visible, palpable y localizable.

3.- Tendinomuscular.

En la unión miotendinosa y en el tendón se encuentra en mayor proporción el órgano tendinoso de Golgi, el cual esta actuando cada vez que se presenta una mayor tensión muscular, haciendo que se bloque la motononeurona alfa y se produzca una relajación muscular. Esta acción neurofiosológica se pierde o disminuye su efectividad en la espasticidad y en la distonía, lo que hace que la fibra muscular espástica se acorte.
Cuando se aplica toxina botulínica tipo A en la región miotendinosa, se presenta una relajación muscular mayor que cuando se aplica solo en el vientre muscular. Creemos que esta acción se da por aumento de la efectividad del órgano tendinoso del golgi al estimularse su acción inhibitoria, lo que le permite bloquear a la motoneurona alfa.
Por ello; Cuando la fibra muscular espástica y/o distónica se encuentra acortada y el tejido conjuntivo comienza a fibrosarse, el tendón perderá su elasticidad y flexibilidad, acortando su longitud y el rango de movilidad normal. Por el endurecimiento que presenta la unión miotendinosa se dificultará la movilidad articular de la articulación afectada en sus diferentes arcos de movimiento, haciendo que cada vez se vuelva más corto el rango de movimiento miotendinoso.

Indicación

Esta técnica de aplicación se indica cuando la espasticidad esta acortando el tendón y el músculo. Se requiere aplicar  toxina botulínica tipo A en la región tendido muscular del músculo espástico y/o distónico que están disminuyendo el rango de movilidad articular  las articulación afectadas.

4.- Tendinoso

Las capas de tejido conjuntivo se comienzan a entrelazar desde el centro del vientre muscular, al acercarse a sus extremos forman  paulatinamente los tendones de origen y tendones de inserción.
El lugar de mayor concentración del órgano tendinoso de Golgi se localiza en la unión miotendinosa con la formación del tendón, y en el tendón.

Indicación

Esta técnica de aplicación se indica cuando la espasticidad acorta el músculo
y el tendón.
Se requiere aplicar la toxina botulínica tipo A en el tendón cuando es visible, palpable y localizable.

5.- Peritendinoso

El tendón se encuentra conformado por una capa sinovial y una vaina fibrosa.

Indicación

Esta técnica de aplicación se indica cuando la espasticidad acorta el músculo
y el tendón.
Se requiere aplicar la toxina botulínica tipo A en el área peritendinosa  cuando se dificulta la localización del tendón.

6.- Fasciotendinomuscular

Las capas de tejido conjuntivo se comienzan a entrelazar desde el centro del vientre muscular, al acercarse a sus extremos forma  paulatinamente los tendones de origen y tendones de inserción.
Las fibras musculares  son cubiertas por fascias musculares, lo que hace que se formen compartimientos musculares, donde cada uno alberga a un músculo en especial.
En las fascias se llegan a encontrar placas neuromusculares que hace que actúa la toxina botulínica tipo A en estas zonas. Así como en el órgano tendinoso de Golgi que se localiza preferentemente en el tercio externo del vientre muscular, en la unión con la formación del tendón y en el tendón propiamente dicho.

Indicación

Esta técnica de aplicación se indica cuando la espasticidad acorta el músculo
y el tendón.
Se requiere aplicar la toxina botulínica tipo A en el área peritendinosa  cuando se dificulta la localización del tendón.

7.- Fascial

Las fibras musculares  son cubiertas por fascias musculares, que hace que se formen compartimientos musculares, donde cada uno alberga a un músculo en especial.
En las fascias se llegan a encontrar placas neuromusculares que hace que actúa la toxina botulínica tipo A en estas zonas.
La pared de la fascia que divide cada compartimiento alberga a diversos músculos, lo que hace que al colocar la Toxina Botulínica tipo A difunda a otros músculos que actúan sinérgicamente en cadenas musculares y patrones de movimiento patológicos para así bloquearlos y producir una relajación muscular mayor.

Indicación

Esta técnica de aplicación se indica cuando la espasticidad actúa en músculos agonistas  en  co-contracción y/o en músculos agonistas y antagonistas en cocontracción, acortando el músculo y los tendones, por ejemplo: flexores de rodillas, músculos de la región tenar e hipotenar de la mano.
La toxina botulínica tipo A se deposita en la fascia palmar, plantar, tabique intermuscular, entre otros.

8-  Dolor

La aplicación de la Toxina botulínica tipo A en las personas con dolor, dependerá del tipo de dolor, su etiología y si es un tratamiento inicial o coadyuvante a otros tratamientos.
En el caso de la migraña, la Toxina Botulínica tipo A  ha mostrado eficacia, reportándose en un estudio que el 51% respondió favorablemente a la remisión de la migraña.  La TBA se aplicó en la glabela y en la nuca (1).
Se ha indicado la TBA en casos de contracturas  musculares de origen distónico o espástico; en cervicalgia, dorsalgia, lumbalgia, fibromialgia y síndrome miofascial,
en casos de dolor neuropático por diabetes mellitus, herpes zoster, traumatismo, entre otros.
El mecanismo de acción de esta toxina aun no esta clarificado, sin embargo, se ha reportado que actúa bloqueando a los neuropéptidos de origen periférico como son la sustancia P, Histamina, acetilcolina, gen  ligado al gen de la calcitonina, prostaglandinas, bloqueando  las fibras C y A delta para disminuìr la transmisión del dolor a nivel central.

Indicaciones

En dolor crónico, agudo y subagudo.
La aplicación de la TBA se realiza en las siguientes formas:

• Subcutánea en casos de herpes zoster, siguiendo el trayecto de los bordes del territorio del nervio afectado; se pueden marcar círculos cada vez más pequeños hasta llegar al centro de la zona del dolor por ejemplo: círculos en tiro de arco de flecha
• Intramuscular, en la zona del dolor muscular, siguiendo la trayectoria del dolor para ello se explora, se localiza y marca el territorio muscular afectado por la lesión, colocándose la toxina botulínica por la técnica puntos de dolor.
• Peritendinosa, se localiza la región del dolor generada por la tendonitis traumàtica, o en artritis reumatoide, aplicandose la TBA alrededor del tendón.
• Fascial, cuando se tiene una contractura muscular y una fascitis a nivel palmar o plantar. Se localiza el dolor por palpación y por medio de la técnica de puntos de dolor o por deposito de la TBA en forma subfascial y muscular.
• Intraarticular, en los casos de dolor articular se deposita la TBA a nivel intrarticular, y en los casos que el dolor no cede, se aplica  a nivel peritendinoso, muscular o fascial, por ejemplo en el caso del hombro doloroso o en la tendonitis de la corredera bicipital.
• Localización de puntos gatillo

9.- Sialorrea

Las glándulas salivales como las parótidas, submaxilares y sublinguales, producen saliva para lubricar la cavidad oral, su función iniciar la preparación de la digestión en los alimentos ingeridos.
Estas glándulas tienen un control neurovegetativo que las mantiene en una continua producción de saliva, aumentando su volumen cuando se tiene hambre, se ven alimentos apetitosos, o en diversos estados emocionales.
La saliva al ser producida y acumulada en la cavidad oral se ingiere mediante el mecanismo coordinado y armónico de la deglución-succión, para después ser transportada a la cavidad gástrica.
En casos patológicos como en la parálisis cerebral, parkinson o en la parálisis bulbar, se presenta frecuentemente salida de la saliva de la cavidad oral, lo que hace que la persona presente:

• Un mal aspecto físico general
• La acumulación de la saliva en la piel y la ropa  produce mal olor que hace que la persona sea rechazada por sus amigos, familiares y sociedad en general.

Indicación

Se utiliza la toxina botulínica tipo A  en los casos de sialorrea por trastornos en la succión deglución como en las personas con parálisis cerebral, parkinson, esclerosis múltiple y otras.
Se localizan las glándulas salivales colocando los dedos: índice en la rama vertical de la mandíbula, el medio en el ángulo de la mandíbula, unión de la rama vertical y horizontal de la mandíbula y el anular en el borde inferior de la rama horizontal de la mandíbula.
Las glándulas sublinguales se localizan en el piso de la bocal a un lado de la línea media (2)

10.- Hiperhidrosis

Se considera hiperhidrosis a una excesiva sudoración.
Las glándulas sudoríparas se localizan en diversas partes del cuerpo humano, cumpliendo una función reguladora del calor y de la humedad. Para ello, se presenta un aumento de la sudoración en tiempo del calor y sequedad de la piel en tiempo de frío.
La función de las  glándulas sudoríparas es reguladas por el sistema nervioso neurovegetativo, lo que le hace tener una influencia por el sistema nervioso simpático, posiblemente por los núcleos hipotalámico y por probables conexiones con áreas prefrontales.
Se considera que la hiperhidrosis es ocasionada por una disfunción del sistema nervioso simpático.
La hiperhidrosis puede ser focal o generalizada.
La focal frecuentemente afecta la cara, axilas, palmas y/o plantas de los pies, raramente en otras áreas.
La hiperhidrosis afecta al 0.5% de la población y usualmente aparece en la 2da o 3era década de la vida.
Se considera hiperhidrosis cuando se produce más de 100 ml. de sudor en una axila en un tiempo de 5 minutos.
La hiperhidrosis frecuentemente es idiopática y causada por una hiperactividad neurogénica de las glándulas sudoríparas.
Las palmas y las plantas de los pies son afectadas en un 60% de los pacientes, la axila en un 30 a 40% y en la cara se afecta en un 10%.
La hiperhidrosis generalizada se presenta en la diabetes mellitus, enfermedades crónicas y en enfermedades malignas. La hiperhidrosis excesiva puede acompañarse de deshidratación, maceración de la piel y secundariamente ocasionar infecciones en la piel.

Indicación

En una disfunción del sistema nervioso simpático, que ocasiones una hiperhidrosis focal a nivel axilar, palmar, plantar.
Mediante la prueba de Minor de yodo se localizan las glándulas sudoríparas hiperactivas y se coloca la Toxina Botulínica tipo A alrededor de la zona con hiperhidrosis. (3)

Bibliografia

1. Binder WJ, Brin MF, Blitzer A, Schoenrock LD, Botulinum toxin Tipo A (Botox) for treatment of migraine headaches: an open label study. Otolaryngol-head neck surg 2000; 123:660.76
2. Naumann M. Hypersecretory disorders cap. 14; pag: 353-355 Handbook of botulinum toxin treatment ed: Peter moore and Markus Naumann second edition 2005
3. Naumann M. Hypersecretory disorders cap. 14; pag: 343-352 Handbook of botulinum toxin treatment ed: Peter moore and Markus Naumann second edition 2005